СУЧАСНА МЕТОДОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ ДЕФОРМУЮЧОГО АРТРОЗУ І ПЛЕСНО-ФАЛАНГОВОГО СУГЛОБА НА СТАДІЇ ПОЧАТКОВИХ ЗМІН

Попов В. А., Левченко В. О., Ейтутіс Ю. Г. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П Л. Щупика Київська міська клінічна лікарня № 4, Дорожня клінічна лікарня № 1 м. Києва, Україна

Захворювання суглобів широко розповсюджені в усьому світі. На деформуючий артроз (ДА) припадає до 55% у структурі суглобової патології [6].

За даними різних авторів деформуючий артроз першого плесно-фалангового суглоба (ДА І ПлФС) трапляється від 8 до 12,4% у хворих середнього [1] та до 30% у хворих похилого віку [8] і займає перше місце серед ДА суглобів стопи та третє місце після ДА колінного та кульшового суглобів [2,10], призводячи до стійкої втрати працездатності.

Лікування хворих на ДА І ПлФС можна розподілити на:

1. консервативне;
2. оперативне;
3. комбіноване.

1. Показаннями до консервативного лікування хворих на ДА І ПлФС є:

1. початкові стадії ДА І ПлФС за умови постійного чи періодичного болю в передньому відділі стопи та І ПлФС, який заважає нормальній ходьбі;
2. запальний процес у ділянці І ПлФС при будь-якій стадії ДА І ПлФС;
3. відмова хворого від оперативного втручання;
4. наявність місцевих та загальних протипоказань до операції.

Консервативна терапія хворих на ДА І ПлФС складається з трьох основних заходів:

1. запобігання подальшого прогресування дегенеративного процесу у хрящовій тканині (так звана "базисна терапія");
2. зменшення болю у суглобі та реактивного синовіту;
3. поліпшення функції суглоба [3-5, 9].

Базисна терапія включає в себе заходи, спрямовані на поліпшення метаболізму хряща та мікроциркуляції у кістковій тканині. Певну роль відіграють заходи, спрямовані на розвантаження уражених суглобів і нормалізацію маси тіла хворого.

З метою уповільнення деструкції суглобового хряща використовують препарати хондропротекторної дії, які можуть бути у вигляді ін'єкційних або пероральних форм. Використовують внутрішньосуглобові введення таких препаратів, як:

• Алфлутоп - 1 ін'єкція (0,5 мл) в кожний суглоб, 1 раз на 3 доби - 6 ін'єкцій на курс, з подальшим внутрішньом'язовим введенням щоденно протягом 20 Діб;
• Гіалган - 1 ін'єкція (0,5 мл) в кожний суглоб, 1 раз на тиждень - 5 ін'єкцій на курс лікування.

Після закінчення курсу лікування ін'єкційними препаратами призначають пероральні форми хондропротекторів (Структум, Террафлекс, Геррон ОстеоИзи, Артродар, Зінакоїн тощо), які здатні активно включатися у метаболізм хрящової тканини та гальмувати зміни у суглобі на ранніх стадіях розвитку захворювання за рахунок стимуляції синтезу хондроцитів і синовіоцитів, а також інгібування протеолітичних ферментів [6, 9]. Останнім часом постійно розширюється арсенал препаратів цієї групи [5, 9].

З метою поліпшення кровообігу у стопах використовують теплі ніжні ванночки (36-37°С) із содою чи морською сіллю по 10-15 хв. перед сном; ЛФК та масаж м'язів стоп та гомілок - 10-12 процедур на курс лікування.

Серед фізіотерапевтичних методів лікування використовується фоноферез з гідрокортизоном, щоденні парафіно-озокеритні аплікації на стопи з температурою 40°С - 10-14 сеансів на курс лікування, а також компреси з розсолу бішофіта перед сном протягом 10-14 діб. Ці заходи також дозволяють поліпшити кровообіг у стопах та зменшити набряк і больовий синдром.

За наявності синовіту використовують нестероїдні протизапальні засоби та анальгетики. В разі приєднання запального компоненту використовують локальне параартикулярне введення кортикостероїдів 3-го покоління, зокрема, Дипроспану. Крім того, можна застосовувати мазьові чи гелеві препарати протизапальної дії.

При неможливості виконати оперативне втручання доцільно використовувати раціональне, з ортопедичної точки зору, взуття, яке запобігає іритації тильного екзостозу та зменшує контакт переднього відділу стопи із взуттям під час ходьби. При вираженому больовому синдромі також можна використовувати взуття з твердою, ригідною підошвою з метою зменшення рухів у суглобі, які викликають біль.

При поєднанні ДА І ПлФС з повздовжньою розпластаністю зазвичай використовують ортопедичні устілки [1,10].

2. Показаннями до оперативного лікування хворих на ДА І ПлФС є:

1. виражений больовий синдром за умови відсутності ефекту від консервативного лікування;
2. порушення метатарзального перекату стопи внаслідок значного обмеження обсягу рухів у І ПлФС;
3. виражений тильний екзостоз;
4. швидкопрогресуючий характер захворювання у молодих хворих.

Випробування часом витримали такі оперативні втручання, як артропластика І ПлФС за Келером [1, 10, 11] і артродез І ПлФС [12]. Вищенаведені оперативні втручання здійснювались нами у II-III стадії захворювання, тобто коли у хворого вже виявлялись ознаки ригідності І пальця стопи.

При аналізі методів лікування хворих на ДА І ПлФС, окреслилась група пацієнтів з І стадією та значним больовим синдромом, який не піддавався консервативному лікуванню за рахунок неможливості усунення внутрішньосуглобової гіперпресії консервативними методами.

Відомо, що внутрішньосуглобова гіперпресія є одним із патогенетичних чинників дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів, особливо тих, що несуть постійне осьове навантаження (колінний, кульшовий [5, 7]. Операції, спрямовані на ліквідування гіперпресії в них, не знайшли широкого застосування внаслідок своєї невисокої ефективності, що пояснюється наведеною особливістю їх функціонування [5]. І ПлФС біомеханічно відрізняється від вищезазначених суглобів тим, що несе осьове навантаження тільки в останній фазі метатарзального перекату. Ця обставина дає можливість помітно зменшити осьове навантаження шляхом хірургічної декомпресії.

Нами розроблений спосіб хірургічного лікування ДА І ПлФС на стадії початкових змін (Заявка на патент України № 2003Ю9277 від 14.10.03), метою якого є декомпресія І ПлФС, при одночасному збереженні основи проксимальної фаланги І пальця стопи та попередженні зміщення сесамоподібних кісточок у проксимальному напрямку, що вцілому зберігає амортизаційну і поштовхову функції стопи при одночасній ліквідації гіперпресії у суглобі.

Показанням до цього способу лікування є зміни у суглобі на початковій стадії захворювання та стійкому больовому синдромі, який не піддається консервативному лікуванню.

Запропонований спосіб здійснюють за допомогою трьох доступів таким чином, як наведено на рис. 1-3.

Рис. 1. Подовження сухожилка m. adductor hallucis

Рис. 2. Подовження сухожилка m. abductor hallucis

Рис. 3. Подовження сухожилка m. flexor hallucis longus

1. По тильній поверхні стопи у ділянці першого міжкісткового проміжку плесна розтинають шкіру і підшкірну клітковину. По латеральній поверхні І ПлФС здійснюють капсулотомію і резекують кістково-хрящові розростання головки І плеснової кістки (І ПК) (1). Виділяють загальний сухожилок m. adductor hallucis (2), і перетинають його таким чином, що його дистальний кінець залишається прикріпленим до основи проксимальної фаланги І пальця (3) і латеральної сесамоподібної кістки (4), а проксимальний кінець переходить у м'яз. Після цього від дистального кінця латеральної сесамоподібної кістки (4) відсікають латеральну ніжку сухожилка m. flexor hallucis brevis, непошкоджуючи синовіальної піхви (5) сухожилка m. flexor hallucis longus (6). Далі Z-подібно подовжують загальний сухожилок m. adductor hallucis (2) на 1 см та зшивають його дистальний і проксимальний кінці швом (7) лавсановою ниткою.
2. Лінія другого розрізу йде по медіальній поверхні стопи від основи проксимальної фаланги І пальця (3) до основи головки І ПК (1), дугоподібно обминаючи головку І ПК з тильного боку. Виділяють сухожилок m. abductor hallucis (8). Здійснюють капсулотомію І ПлФС по його медіальній поверхні і резекують крайові кісткові розростання головки І ПК (1) по медіальній і тильній поверхням. Перетинають сухожилок m. abductor hallucis (8) таким чином, що його дистальний кінець прикріплюється до основи проксимальної фаланги І пальця (3) і медіальної сесамоподібної кістки (9), а проксимальний кінець переходить у м'яз. Далі від дистальної частини медіальної сесамоподібної кістки (9) відсікають медіальну ніжку сухожилка m. flexor hallucis brevis, непошкоджуючи синовіальної піхви (5) сухожилка m. flexor hallucis longus (6). Після цього Z-подібно здійснюють подовження сухожилка m. abductor hallucis (8) на 1 см з накладанням шва (10) на його кінці.
3. Лінія третього доступу йде повздовжньо по медіально-підошовній поверхні стопи від середньої третини І плеснової кістки до її основи. Шкірні гілочки n. plantaris medialis відводять гачками догори. M. abductor hallucis (8) низводять, а m. flexor hallucis brevis разом з судинно-нервовим пучком обережно піднімають. У такий спосіб виходять на сухожилок m. flexor hallucis longus (6) поза його сухожилковою піхвою (5). Після ідентифікації і виділення сухожилка m. flexor hallucis longus (6), здійснюють його Z-подібне подовження на 1 см з накладанням шва (11).

Після операції здійснюють гіпсову іммобілізацію на З тижні, після чого призначають курс реабілітації, який складається з ЛФК, масажу гомілки, компресів з димексидом та бішофітом, ванночок з морською сіллю чи шавлією, фоноферезу з гідрокортизоном (у будь-якому поєднанні).

Після курсу реабілітації призначають препарати хондропротекторної дії.

Загальний термін непрацездатності становить близько 2 міс.

Таким чином, запропонована сучасна методологія підвищує ефективність лікування хворих на стадії початкових змін при ДА І ПлФС і певною мірою гальмує прогресування хвороби.

Література :

1. Агедо Н.И., Аренберг А.А. Артроз І плюсне-фалангового сустава (клиника, лечение) // Ортопед., травматол. и протезир. -1992. - № 3. - С. 23-25.
2. Боярская В. П. О лечении деформирующего артроза I плюсне-фалангового сустава // Актуал. вопр. травматол. и ортопед. - 1971,- №4. -С. 84-86.
3. Корж Н. А., Дедух Л. Д. та ін. Остеоартроз: Новий підхід до лікування // Літопис травматол. та ортопед. - 1999. - № 3. - С. 42-43.
4. Левенець В. М. Деформуючий артроз: сучасні погляди на проблему // Проблеми остеологи. - 1999. - № 1, Т. 2. - С. 49-51.
5. Лучихина Л. В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия. - М.: НПО "Медицинская энциклопедия" РАМН, ЗАО "ШИКО", 2001.- 168 с.
6. Миронов С. П. Остеоартроз: сучасний стан проблеми (аналітичний огляд) // Весн. травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 96-100.
7. Нейко Є. М., Головач І. Ю. Сучасні уявлення про патогенез деформуючого остеоартрозу // Укр. ревматол. журн. - 2000. -№ 1.-С. 9-15.
8. Подрушняк Е. П. Возрастные изменения и заболевания опорно-двигательного аппарата человека. - К.: Здоров'я, 1987. -302 с.
9. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения / Под ред. В. Н. Коваленко - К.: КомПолиС, 1999.- 123 с.
10. Черкес-Заде Д. И., Каменев Ю. Ф. Хирургия стопы. - М: Медицина, 1995. - 288 с.
11. Hamilton W. С, Habburd С. Е. Hallux rigidus. Excisional arthro-plasty // Foot Ankle Clin. - 2000. - Vol. 5, № 3. - P. 663-671.
12. Lombardi С. М et al. First metatarsophalangeal arthrodesis for treatment of hallux rigidus: retrospective study // J. Foot Ankle Surg. - 2001. - Vol. 40, № 3. - P. 137-143.

------------------------------

Попов В. А., Левченко В. О., Ейтутіс Ю. Г. Сучасна методологія лікування деформуючого артрозу І плесно-фалангового суглоба на стадії початкових змін // Вісник ортопедії травматології та протезування - 2004. - №3. - С. 22-25.

------------------------------