Уже более полувека врачи борются с, казалось бы, невыполнимой задачей дозирования витамин K-зависимых антикоагулянтов, с тех самых пор, как была доказана их эффективность при лечении острого инфаркта миокарда. Дозировка препаратов этой группы должна учитывать тонкую грань между угрозой развития тромбоэмболии и кровотечения, а фармакологический их эффект достаточно вариабельный и зависит от наследственности, приема пищи и взаимодействия с другими препаратами.

Несмотря на все проблемы, антикоагулянтная терапия такими препаратами, как варфарин остается стандартным методом профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца. Более ранние попытки найти альтернативную схему были безуспешны. Исследования по сравнению комбинации аспирина с Клопидогрел и монотерапии аспирином всего лишь нашли оптимальную комбинацию, но все равно, не такую эффективную, как применение варфарина.




Недавно было установлено, что прямой ингибитор тромбина ксимелагатран (ximelagatran) по эффективности аналогичен варфарина но неприемлем в силу гепатотоксичности. Впервые была разработана эффективная и безопасная замена варфарина. Дабигатран (dabigatran), прямой ингибитор тромбина, двоюродный брат ксимелагатрана по крайней мере так же эффективен, как варфарин и дает меньшее количество эпизодов кровотечений. («Dabigatran Outperforms Warfarin for Atrial Fibrillation,» Internal Medicine News, Sept 1, 2009, p. 4). Если эффективность и безопасность препарата будут подтверждены основательно, то это повлечет за собой радикальные изменения в лечении фибрилляции предсердий. Также возрастет эффективность терапии других нозологических форм, связанных с тромбоэмболией.



Дабигатран, будучи принятым в Канаде и Европе, является первым в своем роде лечебным средством, что позволит оценить другие молекулы прямых ингибиторов тромбина. Кроме прямых ингибиторов тромбина под придирчивым взглядом находятся оральные ингибиторы фактора Ха. Один из них, ривароксабан (rivaroxaban), также утвержденных в Канаде и Европе, показал эффективность в профилактике венозной тромбоэмболии после крупных ортопедических операций (N. Engl. J. Med 2008; 358:2776-86. Как и дабигатран, он начинает действовать достаточно быстро и может приниматься в пероральной форме в фиксированных дозах, а по сравнению с варфарином дает меньший риск кровотечений. Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха прошли испытания на ортопедических больных, у которых венозные тромбозы могут быть легко идентифицированы с помощью флебографии. Но еще предстоит проверить более детально некоторые сердечно-сосудистые параметры. Эффективность препаратов ингибиторов фактора Ха собираются оценить при лечении острых коронарных синдромов в комбинации с антитромбоцитарных терапией.



Клиническое сравнение этих двух новых классов антикоагулянтов требует дальнейших исследований. Совершенно очевидно, что эти препараты будут применяться в антикоагулянтной терапии при самых разнообразных сердечно-сосудистых заболеваниях. Многие пациенты, которые проходят абляции при фибрилляции предсердий могут получить хорошую альтернативу электрофизиологических манипуляциям, принимая пероральные препараты. Безопасность и преимущества этих новых классов антикоагулянтов дадут возможность большому контингенту пациентов использовать их, следуя рекомендациям, которые будут опубликованы после того, как препараты докажут свою эффективность. Сейчас дабигатран представляет собой большой шаг вперед в профилактике тромбозов.

Д-р Гольдштейн - профессор медицины из Wayne State University и почетный глава департамента сердечно-сосудистой медицины в госпитале Генри Форда в Детройте.