Кардіологія

1. ЕКГ-діагностика екстрасистолічних аритмій.
передсердні екстрасистоли:
1) передчасна позачергова поява зубця Р1 і наступного комплекса QRST1;
2) деформація або зміна полярності зубця Р1 екстрасистоли
3) наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового комплекса QRST1, подібного за формою на звичайні нормальні комплекси QRST синусового походження;
4) наявність після передсердної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.
екстрасистоли із АВ-з’єднання:
1) передчасна позачергова поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплекса QRS1 , подібного за формою на інші комплекси QRST синусового походження;
2) негативний зубець Р1 у відведеннях II, III, i aVF після екстрасистолічного комплекса QRS1 або відсутність зубця Р1 (злиття Р1і QRS1);
3) наявність неповної компенсаторної паузи.
шлуночкові екстрасистоли:
1) передчасна позачергова поява на ЕКГ зміненого шлуночкового комплекса QRS1;
2) значне розширення і деформація екстрасистолічного комплекса QRS1;
3) розташування сегмента R-ST1 і зубця Т1екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплекса QRS1;
4) відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця Р;
5) наявність у більшості випадків після шлуночкової  екстрасистоли повної компенсаторної паузи.
2. ЕКГ-діагностика і лікування пароксизмальних тахікардій.
передсердна пароксизмальна тахікардія
1) приступ  ЧСС до 140-250/хв , що раптово починається і закінчується, при збереженні правильногоритму;
2) наявність перед кожним шлуночковим комплексом QRS1зниженого, деформованого, двохфазного або негативного зубця Р;
3) нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS подібні до QRS, що реєструвалися до виникнення приступу пароксизмальної тахікардії (за виключенням рідких випадків з аберацією шлуночкового проведення);
4) в деяких випадках спостерігається погіршення атріовентрикулярної провідності з розвитком АВ-блокади І або ІІст.
2) лікування:
а) проба Ашнера-Даніні - тиск на закриті очі;
б) проба Вальсальви - затримка дихання на вдосі 5-10 сек, масаж каротидних зон (почергово), виклик блювоти;
в) вераламіл 2,5% 2-4 мл, в/в, струйно;
г) новокаїнамід 10% 5-10 мл на р-ні глюкози, в/в, повільно;
д) кордарон 5% 1 -3 мл, в/в, крапельно;
е) при WPW-синдромі -аміодарон 5% 6 мл, в/в із глюкозою;
є) кардіо-версія;
ж) ритмілен 1% 10мл.
пароксизмальна тахікардія з АВ-з’єднання:
1) приступ  ЧСС до 140-220/хв , що раптово починається і закінчується, при збереженні правильногоритму;
2) негативний зубець Р1 у відведеннях II, III, i aVF після екстрасистолічного комплекса QRS1 або відсутність зубця Р1 (злиття Р1і QRS1);
3) нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS подібні до QRS, що реєструвалися до виникнення приступу пароксизмальної тахікардії (за виключенням рідких випадків з аберацією шлуночкового проведення);
Лікування:
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія
1. Різкий удар стиснутим кулаком в нижній третині грудини.
2. Основним антиаритмічним середником є лідокаін 2% р-н, який вводять в/в струмеиево в дозі 1 мг на 1 кг ваги тіла хворого (в середньому 70-100 мг) протягом 3-4 хвилин. Якщо ефекту не наступило, то через 10-15 хв. повторно вводять препарат в тій же дозі. Потім через кожні 3 години вводять внутрішньом'язево по 20-40 мг (2-4 мл 10% р-ну).
3. При резистентності до лідокаіну призначають:
3.1. ритмілен - за 5-10 хв. в/в вводять 3 амп. по 5 мл (150 мг).
3.2. етмозин - в/в 6 мл 2,5% р-ну (150 мг) в 14 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду.
3.3. орнід - в/м 0,5-1 мл 5% р-ну (25-50 мг).
4. Поляризуюча суміш (200 мл 10% р-ну глюкози + 20 мл 4% калію хлориду + 20 мл панангіну + 10 од Інсуліну).
5. Якщо шлуночкова тахікардія супроводжується падінням артеріального тиску, його слід підняти до 100-110 мм рт.ст. в/в крапельним введенням норадреналіну 0,2% - 2 мл + 0,9% р-ну 200 мл натрію хлориду.
6. При відсутності ефекту 1 при підвищеному або при нормальному АТ призначають один Із таких препаратів:
а) иовокаінамід 10% р-н 10 мл в 10 мл Ізотонічного розчину в/в етруменево протягом 4-5 хв. При високому АТ дозу новокаінаміду збільшують до 15-20 мл.
б) обзидан 0,1% 1 мл в 10 мл ізотонічного р-ну в/в етруменево кожні 5 хв. до 5 мл.
в) кордарон 5% - 3 мл (150 мг) в 10 мл ізотонічного розчину в/в етруменево.
При гострій серцевій недостатності з кардіогенним шоком найбільш ефективною І безпечною є електро імпульсна терапія.
Після застосування ЕІТ в/в етруменево вводять: 80-100 мг лідокаіиу, 10-20 мл панангіну або 30-60 мл 3% калію хлориду.
ЕІТ повторюють до зняття тахікардії і відновлення синусового ритму або ж до стійкої асистолії.
7. У хворих з приступами тахікардії, які часто повторюються, особливо при гострому Інфаркті міокарда і гіпотонії, серцевій недостатності, а також у хворих з синоатриальним або атріовентрикуляриим блоком, які не піддаються медикаментозному лікуванню, використовують траисвенозне введення електрода для забезпечення штучної стимуляції передсердь або шлуночків, а при необхідності 1 нав'язування штучного ритму.
8. При відновленні синусового ритму велике значення набуває лікування основного захворювання. З медикаментів призначають той препарат, з допомогою якого вдалося усунути шлуночкову пароксиз-мольну тахікардію.
а) лідокаін 10% - 2 мл в/м кожні 4 години протягом 2-х діб,
б) індерал 20 мг кожних 6 год.
в) кордарон 200 мг кожних 8 год.
г) новокаінамід 0,5 кожних 6 год.
д) корекція калію при його дефіциті.
Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія
1. Лікування пароксизму надшлуночкової тахікардії слід починати з проведення вагусних проб (при відсутності гострого Інфаркту міокарда, ХНК 11-111 ст.).
- самостійно хворі можуть виконати пробу Вальсальви (глибокий вдох з подальшим максимальним видихом при закритому носі, роті І сильному напруженні черевного пресу 10-20 сек., спровокувати блювотний рефлекс шляхом подразнення кореня язика або задньої стінки горла;
- масаж коротидного синуса спочатку справа 10-20", а при відсутності ефекту - зліва. Недропустимо масажувати каротидний синус з обох сторін одночасно. Протипокази - перенесення порушення мозкового кровообігу;
- прийоми ефективні у деяких хворих: згинання і притягнення ніг до живота, сильне надавлювання на верхню частину живота, обпивання холодною водою. 2. При неефективності вагусних проб використовують такі препарати'
- Ізоптин в/в повільно струменево 10 мг (4 мл 0,25% р-н) протягом 30-60 сек. При відсутності ефекту через 20 хв. повторно вводиться 0,25% - 4 мл в/в крапелько (протипокази при прийомі В-блокаторів і синдромі WРW);
- при відсутності ефекту вводиться один Із серцевих глікозидів в/в повільно струменево на Ізотонічному розчині хлориду натрію або 5% р-иі глюкози в поєднанні з 10 мл панангіну:
а) целанід (Ізоланід) в дозі 0,4-0,8 мг (2-4 мл 0,02%);
б) дігоксин 0,5 мг (0,025% - 2 мл);
в) строфантин 0,25-0,5 мг (0,05% - 0,5-1 мл).
3. У хворих з гіпотонією під час тахікардії в разі неефективності глікозидів використовують внутрішньовенне струменеве введення ме-затону 1% р-н 0,1-0,3 мл на ізотонічному розчині або 5% р-нІ глюкози під контролем АТ, який не повинен різко підвищуватись (систолічний не вище 160-180 мм рт.ст.). Рідко призначають в/в крапельне введення норадреналіну (0,2% - 1-2 мл).
4. НовокаінамІд, хінідин при надшлуночкових тахікардіях малоефективні, тому що суттєво не впливають на провідність передсврдно-шлуночкового з'єднання.
5. В разі відсутності успіху від вище названих препаратів протягом 2 годин призначають один Із препаратів:
- обзидан (індерал) 0,1% - 5 мл в 10 мл ізотонічного розчину внутрішньовенна протягом 5-10 хв.
. - кордарон 5% - 3 мл в 10 мл ізотонічного розчину в/в струменево, через 10 хв. вказану дозу можна повторити.
6. Електрична дефібриляція показана при тривалих високочастотних надшлуночкових пароксизмальних тахікардіях, які не піддаються медикаментозному лікуванню І спричиняють гемодинамічні порушення.
7. При відновленні синусового ритму і для попередження приступів призначають протягом 4 тижнів один із таких препаратів:
- хінідин 0,2 - 4-6 раз на добу
- кінелентин 250 мг 3 рази на добу
- кордарон 0,2 г 3 рази на добу - 1 тиждень 0,2 г 2 рази на добу - 2-й тиждень 0,2 г в 2 прийоми 5 днів в тиждень - 2 тижні.
8. Доцільне тривале лероральне лікування препаратами калію, які призначають спільно з основними антиаритмічними препаратами:
- калій хлорид 10% по 20 мл 3-4 рази на добу; панангін, аспаркам по 1 табл. З рази на добу.
9. Лікування з допомогою електрокардіостимуляції показано при приступах, які часто повторюються і не піддаються медикаментозному лікуванню.
3. Лікування екстрасистолічних аритмій.
Нормалізація режиму: при симпатичній і динамічній екстрасистолії - спокій. При неврогенній – заспокійливі, корвалол, фенобарбітал. При вагусній - атропін, белоїд, белоспон. При симпатичній - препарати раувольфії, кордарон 0,6x4 рази, з наступним зменшенням дози; етацизин 0,2 г/добу, аймалін 0,3 г/добу, ритмілен 0,6 г/добу.
Передсердна:
а) хінідин 0,2 г х 3-5 раз;
б) анаприлін 10-40 мг х 3-4 рази;
в) верапаміл-т 0,04 х 3 рази, тривало, до 6 міс;
г) новокаїнамід 10% 1-5 мл, в/в, під контролем АТ;
д) етмозин - т 0,025, 3 рази;
е) аймалін 50 мг, в/в, струйно;
є) на фоні НК-СГ.
Шлуночкова:
а) новокаїнамід 10% 1-5 мл, в/в, під контролем АТ;
б) етмозин - т 0,025 3 рази;
в) верапаміл- т 0,04 3 рази, тривало, до 6 міс;
г) аймалін 50 мг, в/в, струйно;
д) лідокаїн 100-200 мг, в/в, крапельно, 1,5 дози струно, далі крапельно;
е) поляризуюча суміш;
є) різкий удар кулаком в нижню третину грудини.
При стійкій екстрасистолії будь-якого походження – пульснорма 1 др, 3 рази, при добрій переносимості до 8 др на день.
4. Діагностичні критерії синдрому слабкості синусового вузла.
Синдром слабості синусового вузла (СССВ) - поняття збірне, яке включає поєднання клінічних ознак у вигляді синкопальних станів і епізодів головукружіння і ЕКГ критеріїв, основними з яких є: синусова брадикардія, епізоди зупинки синусового вузла, сіноатріальна блокада ІІ ступеня, “виснажуючі” ектопічні ритми. Розрізняють первинну і вторинну дисфункцію синусового вузла. В першому випадку порушення функції синусового вузла виникає внаслідок його органічного пошкодження, в другому -  висока активність парасимпатичної нервової системи або підвищення чутливості синусового вузла до впливу блукаючого нерву.
Обстеження хворих з підозрою на СССВ включає добовий моніторінг по Холтеру, проби з дозованим фізичним навантаженням і на сам кінець електрофізіологічне обстеження методом через стравохідної кардіостимуляції.
5. Кардіологічні курорти. Показання і протипоказання до направлення на лікування.
Покази:
1) ревматизм, вади з НК не більше І ст;
2) вроджені вади серця без ознак ендокардиту, при НК І ст;
3) ІХС:
а) атеросклероз;
б) кардіосклероз;
в) постінфарктний стан тривалістю більше 3 міс;
г) стенокардія напруги;
д) після шунтування магістральних артерій НК не більше ІІ А ст;
4) анеризма серця чи аорти при відсутності пароксизмальної тахікардії та АВ-блокади ІІ-Ш ст;
5) гіпертонічна х-ба, без кризів повільно прогресуюча, з НК І ст;
6) гіпотензія;
7) НЦД;
8) мезаортит;
9) вади серця з НКІст.
Протипокази:
1) ревматизм активність ІІ-ІІІ ст;
2) вади з НК І ст - для курортів, з НК ІІ А ст - дня місцевих санаторіїв;
3) міокардит Абрамова Фідлера;
4) миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, АВ-блокада Шст, політропні часті екстрасистоли;
5) стенокардія спокою;
6) серцева астма;
7) серцево-судинна недостатність вище І ст - для курортів, ІII ст - для місцевих санаторіїв;
8) тромбемболічна х-ба;
9) гіпертонічна х-ба вище І ст - для курортів, ІIII ст - для санаторіїв.
Курорти:
1) з вуглекислими водами – Кисловодськ;
2) Із сульфідними водами - Любінь Великий, Немирів, Сочі;
3) радонові – Хмельник;
4) кліматичні- приморські: Алушта, Апшерон, Одеса, Феодосія;
б) лісні Карпати, Солотвіно;
в) спеціалізовані для лікування стану після комісуротомії – Кисловодськ.
6. Принципи лікування перикардитів.
1) режим ліжковий до 1 міс;
2) етіологічне лікування - по етіології (інфекційні, асептичні, гострі, хронічні);
3) НСПЗ:
а) індометацин 0,025 3 рази;
б) бруфен 0,4 3 рази, протягом 1 міс;
4) при неспецифічних перикардитах, якщо є неспецифічна р-ція на ТВС, при травматичних ураженнях серця – глюкокортикоїди 10-90 мг/день тривалість 1 міс(попреднізолону);
5) при бактеріальному перикардиті - а/б;
6) при тампонаді - пункція порожнини перикарда.
7) лікування набряково асцитичного синдрому:
а) фуросемід 80 мг;
б) верошпірон 100-200 мг;
8) хірургічне лікування при констриктивному перикардиті – перикардектомія, дренування - при гнійному перикардиті.
9) пухлинний перикардит - інтракардіальне введення цитостатиків.
10) уремічний перикардит – гемодіаліз
7. Принципи лікування синдрому слабкості синусового вузла.
Основний метод лікування хворих з СССВ - хірургічний: вживлення кардіостимулятора. Невідкладна допомога при приступі МЕС:
1. нанести декілька енергійних ударів кулаком по грудині;
2. зовнішній масаж серця і штучне дихання;
3. електрична дефібриляція (при тахікардичній формі);
4. при асистолічній формі : в/в, або в/с 0,1-0,5 мл адреналіну на 10 мл 10% хлористого кальцію + 0,5 мл 0,1% атропіну з послідуючим довгим масажем серця до відновлення серцевої діяльності.
8. Клінічні варіанти перебігу міокардитів.
1) кардіалгічний;
2) аритмічний;
3) псевдокоронарний;
4) псевдоклапанний;
5) декомпенсований (з приєднанням НК);
6) тромбемболічний;
7) малосиптомний;
8) змішаний
9. Диференціальна діагностика міокардитів.
1) зі стенокардією – біль більш тривалий, ниючий, не знімається нітрогліцерином (при міокардиті).
2) кардіосклероз - збільшення серця за рахунок лівого шлуночка, незапального походження, ЕХО-дані;
3) гіпертонічна х-ба - збільшення серця за рахунок лівого шлуночка, зміни на очному дні;
4) перикардит - при сухому: постійний ш\м тертя перикарда, при ексудативному - сидяче положення з нахилом вперед, набряки, частий аритмічний пульс, виражений ціаноз, ритм галопу;
5) легеневе серце - збільшення серця за рахунок правого шлуночка, супутні х-би органів дихання, деформація грудної клітки;
6) кардіоміопатія - ЕХО-ознаки, рентген серця;
7) міокардит Абрамова Фідлера - дифузний, з деструкцією кардіоміоцитів, гігантсько-клітинний інтерстищйнй набряк, є тромбемболіі, виражена тахікардія, альтернуючий пульс, ритм галопу, миготлива аритмія, сухий перикардит, НК.
10. Принципи лікування міокардитів.
1) режим ліжковий, 1-2 міс;
2) стіл № 10;
3) етіологічне лікування:
а) бактерійний - оксацилін 0,5 4 рази, 14 днів;
б) токсоплазменний – хлоридин 0,025 2рази 5 днів, бісептол-480 2 т 2 рази;
4) НСПЗ:
а) індометацин 0,025 3 рази;
б) ібупрофен 0,2 3 рази, після ліквідації НК;
5) преднізолон 15-80 мг/день, протягом 2-5 тижднів;
6) делагіл 0,25, 1 раз, протягом 4-8 міс;
7) трентал чи агапурин по 0,1 3 рази;
8) пармідин 0,25 3 рази, протягом 1 міс;
9) віт. Е 1 мл, 1 раз;
10) гепарин по 10000 ОД, 4 рази, 7 днів; по 5000 ОД, 4рази, 7 днів; по 5000 ОД, 2 рази. 14 днів;
11) декаріс 100 мг, 2 рази/тиждень, протягом 1 міс;
12) метаболічна терапія: вітаміни, рибоксин 2% 5-10 мл, в/в, панангін 1 т, 3 рази;
13) симптоматична терапія;
14) ЛФК та санаторно-курортне лікування.
11. Клінічні варіанти кардіоміопатій.
1) гіпертрофічна:
а) симетрична;
б) асиметрична - гіпертрофія перегородки з або без субаортального стенозу, гіпертрофія верхівки, папіляр них м'язів;
2) дилятаційна: ендоміокардіальний фіброз,ендокардіальний фіброеластоз;
3) рестриктивна: без облітерації і з облітерацією;
4) алкогольна;
5) кобальтова (пивна);
6) медикаментозна;
7) при спадкових нервово-м'язевих захворюваннях;
8) при ендокриних х-бах - акромегалія, ДТЗ, гіпотиреоз;
9) при амілоїдозі;
10) при гемохроматозі.
12. Діагностичні критерії гіпертрофічної кардіоміопатії.
1) обтяжена спадковість, кардіалгії стискаючого характеру, задишка, головокружіння, блідість, перебої в роботі серця;
2) кар діомегалія;
3) пульсація сонних артерій;
4) серцевий поштовх зміщений вліво і вниз, резистентний;
5) тони глухі, систолічний шум на основі по лівому краю грудини в ІІІ-ІV міжребер’ї, посилюється в положенні стоячи, аритмія, збереження II тону на аорті;
6) рентген і ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка;
7) ЕХО-ознаки - гіпертрофія лівого шлуночка, зменшення порожнин шлуночків, при обструктивній -гіпертрофія міжшлуночкової перегородки, її гіпокінезія.
13. Лікування гіпертрофічної кардіоміопатії.
Обмеження фізичних навантажень. Необхідно нормалізувати діастолу лівого шлуночка за допомогою нативно-інотропних засобів:
1) -адреноблокатори - анаприлін 120-240 мг/д, надолол 80 мг/д;
2) антагоністи Са - верапаміл 120-140 мг/д, кордарон 200 мг/д;
3) проти-аритмічні -ритмілен 1% 15 мг, в/в, т 0,1 3 рази; новокаїнамід 10%, хінидин.
14. Клінічні варіанти нейроциркуляторної дистонії.
Типи:
а) кардіальний;
б) гіпотонічний;
в) гіпертонічний;
г) змішаний.
Синдроми:
а) кардіалгічний;
б) тахікардіапьний;
в) вегетосудинний;
г) міокардіодистрофічний;
д) астенічний;
е) астеноневротичний;
є) респіраторний;
ж) периферійний;
з) нейроалергічний.
Кризи:
а) вегетоінсулярннй;
б) симпатикоадренергічний;
в) змішаний.
Форми:
а) невротична;
б) дисгормональна;
в) конституційна;
г) фізичного навантаження;
д) інфекційно-токсична.
Перебіг:
а) легкий;
б) середній;
в) важкий.