САЛЬМОНЕЛЬОЗ ( SALMONELLOSIS )
Сальмонельоз - гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, яка спричиняється бактеріями з роду Salmonella і супроводжується явищами гастроентериту та інтоксикації. Відомо близько 2200 сероварів сальмонел, які відрізняються за О- і Н-антигенами.
Епідеміологія. Джерелом інфекції можуть бути тварини, птахи, люди, хворі на сальмонельоз або здорові бактеріоносії; найчастіше велика рогата худоба, свині, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких з великою постійністю містяться різні серовари сальмонел. Нерідко інфікуються яйця птахів. Тварини можуть- виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносійство може тривати багато місяців і навіть років. Механічним переносником сальмонел можуть бути мухи. Серед людей найбільшу небезпеку становлять хворі з легкими та стертими формами сальмонельозу.
Зараження відбувається аліментарним і контактно-побутовим шляхами. У 96-98 % випадків воно зв'язане із споживанням інфікованої їжі. В харчових продуктах, особливо в напівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. Контактно-побутовий шлях зараження спостерігається переважно серед дітей раннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених.
Епідеміологічною особливістю сальмонельозу є раптовість і масовість захворювань та літня сезонність. Однак частіше зустрічаються спорадичні випадки.
У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, ніж у дорослих.
Клініка. У практиці найчастіше використовують таку класифікацію клінічних форм сальмонельозу: гастроінтестинальна форма (гастритний, гастроентеритний, гастроентероколітний варіанти); генералізована форма (тифоподібний і септикопіємічний варіанти); бактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне).
Інкубаційний період коливається від 2-6 год до 2 - З днів. Основні клінічні явища зв'язані з дією ендотоксинів, які вивільнюються при руйнуванні сальмонел у травному каналі, на судинну і нервову сітки слизової оболонки.
Найчастіше (75-90 %) зустрічається гастроінтестинальна форма, яка супроводжується синдромами інтоксикації та ураженням травного каналу. Початок захворювання гострий, симптоми інтоксикації максимально розвиваються протягом 1-2 діб. Спочатку з'являються загальна слабкість, головний біль, розлади сну, озноб, біль у м'язах і попереку, підвищується температура тіла, У наступні години або через добу приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Рідше хвороба розпочинається з диспепсичних явищ або катару верхніх дихальних шляхів. Блювота частіше багаторазова, напочатку залишками їжі, а далі блювотиння стає водянистим, зеленуватого кольору.
Біль у животі гострий, постійний або переймистий, локалізується переважно в епігастральній та ілеоцекальній ділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), посилюється перед блюванням і дефекацією. Після блювання біль слабшає.
Пронос починається пізніше, ніж блювота. Випорожнення рясні, кал смердючий, досить швидко стає водянистим, з домішками слизу і зеленуватим відтінком.
Хворі переважно бліді. Зрідка лице червоне, з ін'єкцією судин склер і кон'юнктиви, на губах герпетична висипка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця приглушені. Можуть виникати екстрасистолія, систолічний шум на верхівці. Живіт здутий, при пальпації болючий, бурчить. У третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % - селезінка.
При легкому перебігу сальмонельозу втрати рідини не перевищують 3 % маси тіла, середньої важкості - від 4 до 6 %, при важкому перебігу - 7-10 %. Останній характеризується яскравою інтоксикацією з вираженими диспепсичними проявами. Якщо не надати хворому допомоги, розвивається гіповолемічний або (і) інфекційно-токсичний шок.
Для гастритного варіанту, крім помірної загальної інтоксикації, характерні неприємні відчуття і біль в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, проносу немає. Гастроентероколітний варіант сальмонельозу починається як гастроентеритний, але на 2-3-тю добу приєднується синдром коліту: нерясні рідкі випорожнення з домішками слизу і крові, спазмована сигмоподібна кишка, рідше тенезми.
Генералізована форма сальмонельозу розпочинається переважно з ознак ураження травного каналу, але може й не супроводжуватись дисфункцією кишок.
Тифоподібний варіант починається гостро з ознобу, підвищення температури і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні останні стихають і на перший план виступають явища загальної інтоксикації. Можуть спостерігатися нежить і кашель, герпетична висипка на губах і носі, гіперемія обличчя, м'якого піднебіння, інколи лакунарна ангіна, макуло-папульозна або розеольозна висипка. Гарячка триває 6-10 днів і довше. Живіт здутий, печінка та селезінка збільшені.
Септикопіємічний варіант зустрічається рідко. Починається хвороба гостро з ознобу, підвищення температури, явищ гастроентериту. Через декілька днів формується картина сепсису (озноб, гарячка, виражена пітливість, головний біль, безсоння, може спостерігатися геморагічна висипка). Нерідко виникають септичний ендокардит, холецистохолангіт, гломерулонефрит, гнійний менінгіт.
Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення сальмонел продовжується не довше ніж 3 міс після перенесеного захворювання, і хронічним (понад 3 міс).
Носійство вважають транзиторним при відсутності протягом останніх 3 міс клінічних проявів і змін слизової оболонки кишок при ректороманоскопії, а сальмонели вдалося виділити з калу лише 1-2 рази; результати серологічних досліджень негативні. Сальмонельоз може приєднуватись до інших хвороб (нозопаразитизм).
Діагностика. Сальмонельоз розпізнають на підставі характерних клініко-епідеміологічних ознак і лабораторних даних. Слід врахувати, що гастроінтестинальна форма розпочинається гостро і вже через 10-12 год досягає максимальних проявів. Клінічна картина складається з синдромів загальної інтоксикації та гострого гастроентериту. У тяжких випадках виникає зневоднення. Вагомими є свідчення про груповий характер захворювань та їхній зв'язок з уживанням недоброякісних харчових продуктів або страв, що були приготовлені з порушенням санітарно-гігієнічних вимог.
При гастроінтестинальній формі аналіз крові може показувати тенденцію до еритроцитозу (внаслідок згущення крові), лейкоцитоз із зсувом формули вліво, ШОЕ в нормі або дещо збільшену. Копрограма свідчить про ураження тонкої і товстої кишок (порушення травлення, слиз, лейкоцити, зрідка еритроцити).
Діагностика сальмонельозу включає бактеріологічне дослідження крові хворого, калу, сечі, блювотиння, промивних вод, залишків їжі. Матеріал слід забирати до призначення етіотропного лікування. Посіви роблять на щільні диференціальні середовища (вісмут - сульфіт агар, середовища Ендо, Плоскірева) і середовища збагачення. Можна також використати жовчний і звичайний м'ясо-пептонний бульйон.
З серологічних методів діагностики частіше використовують РНГА з груповим сальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками крові, які беруть наприкінці 1-го тижня і через 7-10 днів. Вдруге кров забирають, як правило, після стаціонарного лікування, тобто в К.ІЗІ. Мінімальний діагностичний титр - 1 : 160. Переконливішим є зростання титру антитіл у динаміці хвороби. Частота позитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою експрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлюоресцентний метод і реакцію коаглютинації.
Диференціальний діагноз. У більшості випадків сальмонельоз має типові клінічні та епідеміологічні риси харчової токсикоінфекції. З токсикоінфекцій, що їх спричинюють умовно-патогенні мікроби, найбільш подібні до нього стафілококовий токсикоз, протеоз і клостридіоз. Проте стафілококовий токсикоз і протеоз відрізняються коротким інкубаційним періодом (частіше 2-6 год), бурхливим і нетривалим перебігом (1-2 доби). Для клостридіозу, зумовленого СІ. perfringens , часто характерними є важчий перебіг зі зневодненням II і III ступеня, гемодинамічні розлади і утворення некрозів у топкій кишці. У клінічній картині домінують сильний головний біль, біль у животі, багаторазове блювання, симптоми подразнення очеревини; у калі - кров.
На відміну від сальмонельозу, ешерихіоз перебігає з переважанням колітичного синдрому, нагадуючи легку форму дизентерії. Діагноз можна підтвердити виділенням з блювотиння, калу ентеропатогенних кишкових паличок.
Диференціацію з дизентерією див. у розділі «Дизентерія».
Крім інфекційних хвороб необхідно виключити загострення хронічного гастроентероколіту, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, панкреатит, холецистит, тромбоз мезентеріальних судин, абдомінальну форму інфаркту міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу, позаматкову вагітність і аднексит, отруєння грибами, сполуками важких металів і миш'яку.
Лікування організують з урахуванням клінічних і епідеміологічних даних. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі з важким і середньої важкості перебігом сальмонельозу та особи, які проживають у гуртожитку або належать до декретованої групи.
При гастроінтестинальній формі треба якомога раніше промити шлунок і кишки перевареною водою (краще ізотонічним розчином хлориду натрію), після чого ввести всередину який-небудь сорбент (мікросферичне активоване вугілля, ентеродез або ентеросорб) і дати тепле пиття. Для відновлення водно-сольової рівноваги і нормалізації циркуляторних порушень хворому призначають дозоване введення глюкосолу або регідрону. Оральну регідратацію цими засобами проводять у два етапи. Перший етап передбачає корекцію водно-сольового дефіциту, що є на момент лікування (у перші 4-6 год), другий - поповнення втрат води і солей, що продовжуються. Для первинної регідратації дорослому потрібно 2- 3 л розчину, дитині - 50 мл на 1 кг маси тіла.
При вираженій дегідратації проводять інфузійну терапію (трисоль, дисоль, лактасоль, квартасоль, 5 % розчин глюкози тощо) в умовах стаціонару. При дуже важких формах, коли відзначаються різке зниження артеріального тиску та виражена інтоксикація, додають глюкокортикоїди (преднізолон 60-90 мг, гідрокортизон 125-250 мг), поліглюкін, реополіглюкін, гемодез внутрішньовенно. Призначають хлорид кальцію, димедрол.
При тривалому проносі (понад 2 доби), при тифоподібній і септичній формах доцільно застосовувати етіотропну терапію: препарати нітрофуранового (фурагін, фуразолідон) або оксихінолінового ряду (ентеросептол, мексаформ), антибіотики (левоміцетин, мономіцин, або канаміцин). Однак хіміотерапевтичні препарати малоефективні. У комплексному лікуванні великого значення надають стимулюючим засобам (метилурацил, індометацин). Дієта має бути механічно щадною, в перші дні показане вживання великої кількості рідини.
Для санації хронічних носіїв сальмонел названі антибіотики поєднують з імуностимулюючими препаратами (тімалін, тактивін).
Виписати зі стаціонара можна після повного клінічного одужання, не чекаючи результатів контрольного бактеріологічного дослідження калу і сечі. Останнє роблять через 2-3 дні після закінчення етіотропної терапії. Працівникам харчових підприємств і особам, які прирівняні до них, роблять дворазове (з перервою 1-2 дні) дослідження випорожнень і одноразове - жовчі. Якщо висіяли сальмонели, спостереження (і при потребі - лікування) здійснюють амбулаторно.
Осіб, які перенесли гострі форми хвороби, після одужання допускають до роботи. Бактеріоносіїв, які працюють на харчових підприємствах, до роботи за фахом не допускають. їх лікують ампіциліном або неграмом.
Диспансерному нагляду в поліклініці підлягають лише особи декретованих груп протягом 3 міс зі щомісячним лікарським оглядом і бактеріологічним обстеженням. У випадку виділення сальмонел цих осіб усувають від роботи, допоки не будуть отримані негативні результати трикратного дослідження калу і однократного - жовчі. Якщо встановлено хронічне бактеріоносійство, їх переводять на 1 рік на іншу роботу.
Профілактика та заходи в осередку. В епідемічному осередку, за яким спостерігають протягом 1 тиж, виявляють і знешкоджують джерело інфекції, проводять бактеріологічне дослідження харчових продуктів і осіб, котрі їх приготували і спожили. Після госпіталізації хворого роблять заключну дезінфекцію, якщо ж він залишився вдома - поточну.
У країні здійснюється державний санітарний нагляд за харчовими підприємствами. Він передбачає систематичний контроль виготовлення, зберігання, транспортування і реалізації продуктів. Важливо досягти максимальної автоматизації і механізації технологічних процесів, не допустити стикання сирої і готової продукції на всіх етапах проходження, забезпечити якісну термічну обробку, використання холодильних камер для зберігання продуктів, які швидко псуються. Категорично заборонено надходження качиних і гусячих яєць у торгову мережу і використання їх на підприємствах громадського харчування. Ветеринарна служба має забезпечити суворий санітарний контроль забою худоби і птиці.
------------------------------
Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.
Книга публікується зі згоди автора
------------------------------ |
