ХОЛЕРА ( CHOLERA )
Холера - гостра кишкова інфекція з ураженням ферментних систем кишкового епітелію, яка проявляється проносом, блюванням з розвитком дегідратації, демінералізації, ацидозу та гемодинамічними розладами.
Збудниками є холерні вібріони (класичний та Ель-Тор) 3-х сероварів - Огава, Інаба і Гікошима. Зустрічаються НАГ-вібріони (не аглютинуються типовими холерними сироватками), які відрізняються від холерних тим, що належать до інших О-груп.
Епідеміологія. Давнім ендемічним осередком азіатської холери є басейн річок Гангу і Брахмапутри на півострові Індостан. Ендемічний осередок сучасної холери сформувався в Індонезії на початку XX століття.
Холера - типовий антропоноз. Джерелом інфекції є хвора людина, реконвалесцент і здоровий носій. Хворі з маніфестиою формою виділяють до 10 л випорожнень і більше на добу. В 1 мл цих випорожнень міститься 107-109 вібріонів. З цього стає очевидною велика епідеміологічна небезпека хворих. Небезпечні для оточуючих хворі зі стертими і атиповими формами холери, які залишаються в колективі, а також вібріононосії, кількість яких під час спалаху класичної холери досягає 20 %, а при сучасній холері - 50 %. Тривалість вібріононосійства у реканвалесцентів рідко перевищує 2-4 тиж, у здорових осіб - 9-14 днів.
Механізм зараження лише фекально-оральний. До найважливіших факторів передачі збудника належать забруднені вода, харчові продукти (переважно молоко і риба), руки, мухи. Найчастіше зараження відбувається через воду. Розрізняють водні, аліментарні та контактно-побутові спалахи інфекції.
Осередком холери можуть бути окремий дім, група будинків, населений пункт (частина або весь) чи кілька населених пунктів, які об'єднані виробничими або транспортними зв'язками і в яких виявлені хворі на холеру або вібріононосії.
Захворюваність має сезонні коливання. Сприйнятливість висока. На початку епідемії частіше хворіють особи, котрі не дотримуються санітарних норм життя, алкоголіки, хворі на хронічний гастрит зі зниженою кислотністю.
Сучасна пандемія холери, яка розпочалася на початку 60-х років і триває до сьогодні, охопила багато країн. Крупні спалахи в Україні спостерігались у 1970 і 1994 роках, переважно в південних областях і на Кримському півострові. Кількісно переважають стерті й атипові форми; після перенесеного захворювання часто зберігається тривале вібріононосійство; вібріононосіїв значно більше, ніж хворих; можуть формуватися вторинні ендемічні осередки.
Збудник характеризується значною стійкістю до дії несприятливих факторів зовнішнього середовища. Щороку в світі на холеру захворюють від 12 до 65 тис. людей.
Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до 2-5 днів. Клінічно виражені форми починаються гостро з проносу. Випорожнення часті, рясні, досить швидко втрачають колір і консистенцію калу, специфічний запах. Пронос не супроводжується болем у животі та тенезмами. У хворих можуть бути відчуття дискомфорту в ділянці епігастрію, бурчання, плескіт. Температура тіла нормальна або субфебрильна. У випадку прогресування хвороби випорожнення стають частішими (до 15 разів на добу), приєднується багаторазове блювання, нерідко фонтаном, без нудоти.
Втрата великої кількості рідини з блювотою і випорожненнями зумовлює виникнення клінічних ознак зневоднення. Розрізняють 4 ступені зневоднення організму: І - втрата рідини складає 1-3 % маси тіла, II - 4 - 6 %, III -7-9 %, IV -10 % маси тіла і більше. Залежно від цього холера може мати легкий, середньої важкості, важкий і дуже важкий перебіг.
При легкому перебігу хвороби (І ступінь зневоднення) пронос продовжується лише 1-2 доби, блювання немає. Випорожнення кілька разів на добу, рясні, спочатку калові, потім водянисті, мутні, білі з пластівцями. З'являються спрага, сухість язика, але гемодинамічних порушень немає.
У випадку прогресування хвороби виникає блювання, частота випорожнень досягає 10 разів на добу і більше, вони набирають вигляду рисового відвару. Профузний пронос і блювання призводять до II ступеня зневоднення організму хворого. Відзначають сухість шкіри, язика, ціаноз губ, сиплий голос. Тургор шкіри знижується. Наростає м'язова слабкість, з'являються короткочасні клонічні судоми литкових м'язів, ступнів, кистей. Пульс частішає, артеріальний тиск крові знижується, зменшується Діурез.
При відсутності лікування продовжується втрата рі« дини. З'являються клінічні ознаки дегідратації III ступеня: шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси обличчя загострюються, очі й щоки западають. Голос сиплий, аж до афонії. Тургор шкіри значно знижений, на кистях рук вона зморшкувата, суха («руки пралі»). Клонічні судоми змінюються на тонічні. Внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові з'являються гемодинамічні розлади: гіпотонія, прискорення пульсу, задишка, ціаноз шкіри, слизових оболонок, нігтьових фаланг. Зростає олігурія. Виявляють згущення крові, збільшення в ній вмісту білка, зменшення - калію.
Зневоднення IV ступеня призводить до розвитку декомпенсованого дегідратаційного шоку. При цій формі холери стан хворих надзвичайно важкий. Пронос та блювання спостерігаються значно рідше або припиняються. Хворі зневоднені, риси обличчя загострені, очі глибоко западають, закочуються догори, повіки напіввідкриті. Навколо очей з'являються синюшність («симптом окулярів»), на обличчі вираз страждання, благання допомогти ( fades cholerica ). Шкіра сіро-синюшня. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. Тіло вкривається холодним, липким потом. Шкіра легко збирається у складки, які не розгладжуються. Голос втрачається. Пульс ниткоподібний, майже не промацується. Артеріальний тиск падає. Тони серця глухі Зростає задишка (до 50-60 дихальних рухів за 1 хв). Корчі захоплюють усі групи м'язів. Живіт запалий, м'який. Анурія. Температура тіла 35 °С і нижче. Якщо не провести інтенсивного лікування, розвивається кома і настає смерть.
У хворих з тяжким перебігом холери відзначаються збільшення кількості еритроцитів до (6-8)х1012/л, лейкоцитів до (25-30)х109/л, відносної щільності крові до 1,038-1,050, індекса гематокриту до 60-70 %. Характерні також гіпокаліємія, декомпенсований метаболічний ацидоз, підвищення фібринолізу.
Останнім часом тяжкий перебіг хвороби зустрічається лише в 10-12 % випадків. Почастішали легкі і стерті форми, при яких більшість симптомів відсутня. Загальна картина хвороби нагадує неспецифічний гастроентерит зі слабкими ознаками зневоднення.
Під час епідемічних спалахів можуть реєструватися атипові форми захворювання - блискавична та септична (холерний тифоїд).
Блискавична холера характеризується гострим токсикозом, переважанням симптомів ураження нервової системи з судомами. Шкіра багрово-синього кольору. Пульс ниткоподібний. Тони серця глухі, артеріальний тиск низький. Часті блювання і пронос. Смерть настає протягом 1-ї доби.
Сепсис розвивається на фоні типової холери внаслідок приєднання вторинної інфекції. Температура тіла зростає до 38-40 °С. Свідомість затьмарюється, нерідко виникають марення, галюцинації. На шкірі з'являється розеольозна висипка. Збільшені печінка і селезінка.
Діагностика. Під час епідемії діагностика холери на підставі клінічних даних не є складною. Важче виявити спорадичні випадки. Необхідно з'ясувати, чи спілкувався хворий протягом останніх 5 днів з особами, які прибули з країн, де реєструється холера, чи відвідував він сам ці країни або отримував звідти продукти. Важливо знати стан здоров'я членів сім'ї хворого, санітарно-гігієнічні умови побуту і водопостачання.
Для лабораторного дослідження при підозрі на холеру забирають випорожнення і блювотиння хворого. Обстежують також воду та інші об'єкти зовнішнього середовища. Клінічний матеріал забирає медичний працівник, який виявив хворого, до початку лікування антибіотиками.
Орієнтовними є прискорені способи діагностики: іммобілізації та мікроаглютинації вібріонів протихолерною О-сироваткою (дослідження займає декілька хвилин) та імунофлюоресцентний (відповідь через 2 год). Паралельно роблять посів на 1 % лептонну воду для виділення чистої культури та її ідентифікації. Результати бактеріологічного обстеження можна отримати через 24- 36 год.
З метою ретроспективної діагностики визначають титр вібріоцидних антитіл в реакції аглютинації.
Диференціальний діагноз. Холеру слід диференціювати з хворобами, які супроводжуються проносом і блюванням.
Ротавірусний гастроентерит починається гостро з діареї, однак пронос супроводжується болем у животі. Акт дефекації приносить хворому полегшення. Випорожнення яскраво-жовтого або зеленого кольору, рясні, пінисті, з різким неприємним запахом. Температура тіла часто субфебрильна. Важливою диференціально-діагностичною ознакою є ураження слизової оболонки зіву: гіперемія, набряк, зернистість м'якого піднебіння, іноді енантеми. В гемограмі лейкопенія, еозинофілія. Порушення водно-електролітного балансу помірні.
Іноді холеру необхідно диференціювати зі стафілококовим ентероколітом, який розвивається при тривалому лікуванні антибіотиками. При цьому важкому ускладненні з'являється пронос з рисоподібним калом без запаху. Діарея призводить до швидкого зневоднення організму і виникнення корчів. З калу виділяють культуру стафілокока.
У диференціальній діагностиці з отруєнням миш'яком або солями інших важких металів велике значення має ретельно зібраний анамнез. Інкубаційний період триває лише 1-2 год. Захворювання починається з почуття паління в порожнині рота і в горлі, металічного присмаку. Блювота багаторазова, нестерпна, не приносить полегшення хворому. Блювотиння з запахом часнику, містить слиз і кров. Випорожнення часто затримуються. Кал рожевого кольору зі значним вмістом слизу і крові. Хворі скаржаться на ріжучий біль у животі, тенезми. Характерні болючі корчі, але зневоднення немає. Привертає увагу зовнішній вигляд хворого: обличчя набрякле, одутле, кон'юнктивіт. У пізніх стадіях отруєння розвиваються парези, паралічі, анурія.
При отруєнні неїстівними грибами інкубаційний період триває всього 1-3 год. Захворювання починається бурхливо з сильного колькоподібного болю в животі, слинотечі, нудоти, рясного блювання. Потім з'являється пронос. Випорожнення водянисті, рясні, іноді з домішками крові. З'являються симптоми зневоднення організму, марення, галюцинації, поліневрити. При отруєнні блідою поганкою приєднується токсичний гепатит з жовтяницею. Диференціальний діагноз з харчовою токсикоінфекцією, сальмонельозом, ешерихіозом, дизентерією див. у відповідних розділах.
Лікування. Хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації в холерні відділення. Слід мати на увазі, що вони потребують негайного лікування, яке має починатися ще на догоспітальному етапі. Головним у лікуванні є призначення патогенетичних препаратів з метою компенсації втрат рідини, електролітів і корекції метаболічних зрушень. Використовують ізотонічні полійонні розчини трисоль, ацесоль, квартасоль та інші, які вводять хворому внутрішньовенно спочатку струминно, потім швидкість введення поступово знижують. При відсутності стандартного сольового розчину протягом короткого часу можна вводити ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин Рингера.
Кількість рідини, яку слід ввести для первинної регідратації (протягом 1-1,5 год), повинна відповідати ступеню зневоднення. При III - IV ступенях це складає біля 10 % маси тіла. Точніше кількість сольового розчину можна визначити за допомогою спеціальних формул з врахуванням відносної щільності плазми і концентрації калію в ній. Компенсаторну регідратацію проводять, визначаючи втрати рідини, що тривають. Для цього треба збирати блювотиння і випорожнення у посуд з об'ємними поділками.
Хворим з дегідратацією І і II ступеня при відсутності блювання рекомендується пероральне введення вищенаведених розчинів, а також глюкосолу, регідрону. Лікування проводять на шляху до стаціонару. Транспортування краще здійснювати на спеціальних носилках. Вони оснащені шиною для фіксації верхньої кінцівки при проведенні інфузії, штативом для системи з сольовим розчином і судном.
Оскільки у хворих з важким перебігом холери розвивається згущення крові, призначення кордіаміну, кофеїну, адреналіну протипоказано.
З антибіотиків при холері використовують тетрациклін протягом 5 днів, а в разі нечутливості збудника до нього етіотропну терапію призначають з врахуванням даних антибіотикограми.
Виписують хворих на холеру після їх одужання та отримання від'ємних результатів бактеріологічного дослідження, що проводиться через 24-36 год після закінчення антибіотикотерапії. Випорожнення досліджують триразово, а у декретованих осіб - також порції В і С жовчі одноразово.
Диспансеризація. Особи, які перехворіли на холеру або були вібріононосіями і виписані зі стаціонара, підлягають диспансеризації згідно з «Інструкцією до організації і проведення протихолерних заходів», затвердженої 26.06.1991 р. міністерством охорони здоров'я. Нагляду підлягають також всі особи з осередку холери, які перенесли будь-які гострі кишкові розлади невстановленої етіології, і носії НАГ-вібріонів. Виписку з історії хвороби (вібріононосійства) головний лікар надсилає на адресу завідуючого територіальним відділом охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта. Облік ведеться санепідстанцією і в КІЗах поліклінік. Після виписування зі стаціонару цих осіб відразу допускають до роботи або навчання незалежно від професії. На кожного складають карту і встановлюють спостереження на термін до 3 міс.
Диспансеризацію проводять у КІЗі. При його відсутності спостереження здійснює дільничний лікар (терапевт, педіатр) під контролем завідуючого терапевтичним (педіатричним) відділенням.
Протягом 1-го місяця спостереження щодекади проводять лікарське обстеження і бактеріологічне дослідження калу. У наступні 2 міс кал досліджують 1 раз на місяць. У тих, хто в епідемічному осередку переніс гостре кишкове захворювання невстановленої етіології, бактеріологічне дослідження здійснюють 1 раз на місяць протягом кварталу і 1 раз перед завершенням диспансеризації. Перший забір калу проводять після прийняття хворими сульфату магнію (дорослі - 30 г, діти - відповідно до віку). У разі виявлення вібріононосійства реконвалесцента госпіталізують для лікування, після чого спостереження за ним відновлюється.
Осіб, які перенесли холеру або вібріононосійство, знімають з диспансерного обліку після повного одужання і при відсутності холерних вібріонів у калі протягом всього періоду спостереження. Це робить комісія у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста і епідеміолога.
Профілактика та заходи в осередку. Холера належить до карантинних інфекцій, на які поширюється дія «Міжнародних медико-санітарних правил» (ВООЗ, 1973). Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого чи підозрілого на холеру в амбулаторно-поліклінічному закладі такі самі, як і при інших особливо небезпечних інфекціях (див. додаток 5).
Профілактика холери на лікарській дільниці проводиться відповідно до оперативного плану готовності до протиепідемічних заходів при виявленні хворих (підозрілих) на карантинні інфекції. Цей план складається головним лікарем поліклініки спільно з лікарем КІЗу і щорічно коректується. Він включає: епідеміологічне обстеження хворих на холеру (вібріононосійство); визначення меж осередку; виявлення, ізоляцію або медичне спостереження і превентивне лікування осіб, котрі були в контакті з хворим; активне виявлення, провізорну госпіталізацію і обстеження на холеру всіх хворих з дисфункцією кишечника; профілактичну і заключну дезінфекцію, а також боротьбу з виплодом мух та їх знищення; бактеріологічне обстеження на холеру всіх осіб в осередку і об'єктів зовнішнього середовища; обмежувальні заходи щодо господарсько-питного та культурно-побутового водокористування; передачу до міністерства охорони здоров'я негайної інформації про всі випадки захворювання на холеру або вібріононосійство, а також при підозрі на цю інфекцію; санітарно-освітню роботу.
Локалізація і ліквідація осередку холери здійснюється під керівництвом надзвичайної протиепідемічної комісії відповідного району, міста, області або республіки. У ви. явленні хворих беруть участь працівники амбулаторій, поліклінік, лікарень, санітарний актив, студенти медичних інститутів і училищ. Для цього створюють бригади. До складу бригади входить 1 медичний працівник і 4-5 активістів або студентів. Кожна бригада опитує від 500 (сільська місцевість) до 1000 жителів (у місті). Всі хворі з дисфункцією кишок підлягають провізорній госпіталізації. Вібріононосіїв знаходять серед контактних осіб, яких у 1-шу добу досліджують трикратно бактеріологічно. Крім того, однократному бактеріологічному дослідженню підлягають особи, які ведуть невпорядкований спосіб життя, хворі психіатричних і наркологічних закладів, працівники водоканалу. Ізолюють осіб, котрі були в тісному контакті з хворим або носієм. У сільській місцевості дозволяється залишити вдома одного з членів сім'ї (з числа тих, хто підлягає ізоляції) для ведення господарства. За ними здійснюють медичне спостереження протягом 5 днів і в 1-й день 3 рази беруть кал для бактеріологічного дослідження.
Особи, які були в контакті з хворими на холеру або вібріононосієм, підлягають превентивному лікуванню антибіотиками - тетрацикліном в добовій дозі 1 г протягом 4 днів або доксицикліном по 0,1 г на добу стільки ж днів.
Хворих, вібріононосіїв і контактних осіб госпіталізують транспортом дезінфекційної станції, відділу або відділення санепідстанції, а також бригадами «швидкої допомоги». Силами дезінфекційної служби здійснюють профілактичну і заключну дезінфекцію в межах епідемічного осередку.
Із дезінфікуючих речовин для знезараження виділень хворого або вібріононосія використовують гіпохлорит кальцію (1 : 10) з експозицією 1-2 год або заливають виділення на 60 хв окропом (1 : 5). Посуд для виділень знешкоджують 5 % розчином лізолу (ЗО хв) або 1 % проясненим розчином хлорного вапна. Столовий посуд кип'ятять 15 хв в 2 % розчині гідрокарбонату натрію або витримують у 0,5 % розчині хлораміну або 0,5 % проясненому розчині хлорного вапна. Білизну хворого кип'ятять у 2 % розчині мильного порошку або замочують у 0,5 % розчині хлораміну. Матраци, подушки, ковдри, верхній одяг дезінфікують у пароповітряних або паро-формалінових камерах при 60-90 °С з експозицією 10- 45 хв. Місця загального користування дезінфікують так само, як і при кишкових інфекціях: 1 % розчином хлораміну, 1 % проясненим розчином хлорного вапна, 3-5 % розчином лізолу.
Специфічна профілактика відмінена.
Важливого значення надають таким санітарно-гігієнічним заходам, як вживання доброякісної води та їжі, санітарна очистка території, гігієнічний нагляд на підприємствах громадського харчування, торгівлі, у дитячих і лікувальних закладах тощо.
------------------------------
Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.
Книга публікується зі згоди автора
------------------------------ |
