Остеоартроз - подходы к лечению

Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, АМН Украины, г. Харьков

Лечение патологии суставов - одна из актуальных проблем сегодняшнего дня и, по всей вероятности, будет занимать лидирующие позиции в будущем. Решением этой проблемы занимаются ортопеды, ревматологи и терапевты. С учетом мировых тенденций развития этого направления в Институте патологии позвоночника и суставов АМН Украины сформирована собственная концепция оказания помощи пациентам, страдающим остеоартрозом. Обоснованию и изложению этой концепции посвящена данная статья.

Становление и развитие системы лечения пациентов с патологией суставов в нашем институте имеет давнюю историю. Практически с момента учреждения медико-механического института в г. Харькове проблема постоянно разрабатывалась не только в практическом, но и в научном плане. Учитывая тот факт, что у истоков этой проблемы стояли такие замечательные хирурги, как К. Ф. Вегнер, М. И. Ситенко, Н. П. Новаченко, А. А. Корж, Н. И. Кулиш, основным методом лечения патологии суставов в институте был хирургический. Однако это не означало, что консервативные методы лечения были забыты - они также активно развивались, но применялись, в основном, на этапе послеоперационной реабилитации больных.

Все эти годы шел планомерный поиск оптимального объединения хирургического и консервативного методов лечения пациентов с целью восстановления безболезненной опорной и двигательной функции суставов. Мы прошли этапы - от безусловной отдачи преимущества реконструктивно-восстановительным операциям к эндопротезированию суставов, к уменьшению показаний к хирургическим вмешательствам при активном проведении комплексного консервативного лечения. Все это позволило сделать обоснованные выводы и найти, как нам кажется, непротиворечивое решение проблемы, соответствующее современному уровню знаний.

Определение остеоартроза. Терминологические определения - остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз - в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы [4]. На совместном Пленуме ревматологов и ортопедов в 2003 г. было принято решение об унификации определения и рекомендовано использовать термин остеоартроз, как наиболее полно отражающий это хроническое, прогрессирующее заболевание синовиальных суставов.

Несмотря на то, что большинство исследователей в качестве мишени заболевания рассматривают суставной хрящ, определение остеоартроза постоянно пересматривается. На семинаре «Новые горизонты в остеоартрозе» в 1994 г. представлено следующее определение остеоартроза.

«Остеоартроз является одновременно результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают синхронные процессы биодеградации и образования клеток суставного хряща, а также субхондральной кости. Несмотря на то, что остеоартроз может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические, заболевание поражает все ткани синовиальных суставов. В итоге, остеоартроз проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист. Клинически остеоартроз проявляется артралгиями, болезненностью и ограниченностью движений, крепитациями, периодическим появлением выпота в суставной полости, воспалительным процессом разной степени выраженности без системных проявлений» [7].

Эпидемиология и факторы риска остеоартроза. Распространенность остеоартроза в Украине достаточно высокая и составляет 2200, заболеваемость -497 чел. на 100 тыс. населения. Эти показатели, как показано популяционными исследованиями, проводимыми в других странах, несколько ниже, чем в США и значительно выше чем в Великобритании [1]. В целом, в различных странах мира распространенность и заболеваемость остеоартрозом широко варьирует.

Факторы риска остеоартроза. В настоящее время доказано, что факторами риска остеоартроза могут быть генетические факторы, к которым относят: пол, наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врожденные нарушения развития сустава (дисплазии), расу/этничность [5].

Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические (ненаследуемые) множественные факторы, такие как:

По данным исследований, проведенным в институте, установлена высокая частота выявляемое™ остеопороза у пациентов с остеоартрозом. Так, при коксартрозе III стадии минеральная плотность костной ткани была снижена у 90% больных [6].

Следующие факторы риска остеоартроза - это факторы окружающей среды:

Резюмируя данные, необходимо отметить, что остеоартроз предстает как мультифакториальное полиэтиологическое заболевание.

Классификация остеоартроза. В настоящее время совершен определенный прорыв в диагностике остеоартроза в связи с развитием инструментальной техники. Хотя наиболее часто используемым методом диагностики остается рентгенологический, разработка артроскопов позволила проводить прямое и визуальное исследование полости сустава, осуществлять хирургическое лечение. Определенные возможности дают радиоизотопная сцинтиография, термография, маг-

нитно-резонансная томография. Комплексное использование современной техники расширяет возможности дифференциальной диагностики патологических состояний суставов.

При рентгенологической оценке остеоартроза в течение длительного времени мы использовали классификацию Н. С. Косинской [2], в которой выделены 3 стадии остеоартроза. На сегодняшний день в мировой практике широко применяется классификация J. Н. Kellgren, J. S. Lawrence [8], в соответствии с которой выделяют четыре стадии остеоартроза. Эта классификация была рекомендована совместным Пленумом ревматологов и ортопедов, который проходил в 2003 г., для использования в практической работе. Она в полной мере соответствует традиционно используемой четырехстадийной морфологической классификации, отражающей различные проявления патологического процесса в суставном хряще - от начальных изменений до полной его потери и изменений в субхондральной кости [9].

Критерии оценки остеоартроза. В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных критериев оценки остеоартроза [5]. Используется для оценки болей в суставах и утренней скованности десятибалльная визуальная аналоговая шкала. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена. Более редко используются другие стандарты - это Стенфордская анкета оценки здоровья и Euro-Q5D.

Клиническая картина остеоартроза включает основные симптомы: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин., ограничение объема движений, снижение функциональных возможностей сустава.

Основные признаки клинической картины остеоартроза - это болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитации, умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе, нестабильность.

Боль. Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз «остеоартроз» - это, прежде всего, боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое. Наличие деформации суставов за счет костных разрастаний.

Болевой синдром при остеоартрозе многообразен. К факторам, влияющим на выраженность боли, относят:

Причинами возникновения боли являются:

На исход остеоартроза влияет целый ряд факторов, среди которых:

Остановимся на основных подходах комплексного медикаментозного лечения остеоартроза, так как оно является обязательной частью программы лечения каждого больного, изменяясь в сторону более активного использования того или иного комплекса медикаментозных препаратов, в зависимости от индивидуальных показаний.

Поскольку поводом для обращения больного к врачу является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые для снятия боли и воспаления. Практически постоянно должны назначаться препараты хондромодулирующего действия. В зависимости от ситуаций может быть необходима ортопедическая поддержка.

Известно, что широко назначаемые нестероидные противовоспалительные препараты могут оказывать разнонаправленные действия на суставной хрящ. Такие препараты, как индометацин нарушают структуру гликозаминогликанов и коллагена.

Предпочтительно использовать препараты нового поколения ЦОГ-2-ингибиторы - месулид, мовалис, целебрекс, которые не нарушают физиологически необходимую циклооксигеназу-1, селективны для циклооксигеназы-2 и не нарушают метаболизм суставного хряща.

Наша лечебная тактика остеоартроза базируется на учете не только стадийности заболевания, но и фазности развития процесса. Считаем, что консервативное лечение остеоартроза может быть эффективным только на I, II и начальной III стадиях (по 4-стадийной классификации). Н. Kellgren, J. S. Lawrence [8]). Эти стадии могут включать разные фазы - острой и хронической боли, фазу ремиссии.

В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение дипроспана, нестероидные противовоспалительные препараты для снятия боли и воспаления, миорелаксанты и препараты, коррегирующие симптоматические нарушения, обусловленные венозной недостаточностью. Наряду с основными вышеперечисленными препаратами, перечень препаратов на этой стадии может быть значительно расширен за счет использования препаратов системного действия - энзимотерапии. Для улучшения общего состояния организма могут быть рекомендованы антиоксиданты, витамины, микроэлементы. При необходимости назначают транквилизаторы и седативные средства.

В фазе хронической боли, по-прежнему, назначаем селективные нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. Если в фазе острой боли назначали препараты, коррегирующие венозную недостаточность, то на этой стадии назначают препараты, улучшающие кровообращение. На этой фазе целесообразно проводить лечение препаратами с хондромодулирующим эффектом. Может быть продолжено лечение препаратами улучшающими общее состояние организма.

В фазе ремиссии также необходимо продолжать медикаментозное лечение, которое должно включать препараты с хондромоделирующим эффектом, а при наличии у пациентов проявлений остеопороза - препараты, которые улучшают качество костной ткани (кальций-Д3-Никомед, миакальцик, остеогенон).

В связи с тем, что при остеоартрозе наблюдаются дистрофические процессы в параартикулярных тканях, присоединяются другие суставы, а при длительно существующем или тяжелом поражении суставов страдает весь организм, консервативные мероприятия должны быть направлены на нормализацию этих нарушений. Поэтому, кроме сочетанной медикаментозной терапии, мы широко используем методику постизометрической релаксации, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и другое.

Но, все-таки, в основе поддержания функции сустава лежит хондромодулирующая терапия. Хорошо зарекомендовал себя в нашей практике препарат структум, который прошел многоцентровые, плацебо-контролируемые исследования. Доказано, что препарат подавляет катаболические процессы в суставном хряще, за счет ингибирования ферментов, разрушающих суставной хрящ, обеспечивает сохранность хондроцитов. Учитывая, что при остеоартрозе нарушается структура матрикса за счет потери гликозаминогликанов, то введение хондроитин сульфата (основа структума) стабилизирует структуру матрикса, активизирует анаболические процессы в суставном хряще, повышает биосинтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Стимулирует биосинтез синовиальной жидкости, улучшает биомеханические качества хряща. Структум прост в применении - по 1 капсуле 2 раза в день, имеет пролонгированный эффект от 3 до 5 мес. Важным качеством структума является то, что он не нарушает состояние костной ткани, а оказывает анаболическое действие на метаболические процессы.

Лечение остеоартроза - это длительный процесс. Пациенты лечатся в стационаре 2 раза в год, что в сочетании с ограничением нагрузки и соблюдением ортопедического режима приводит к замедлению прогрессирования остеоартроза, предотвращает развитие контрактур и улучшает функцию сустава.

Хирургическое лечение. Очень важно определить ту грань, когда консервативное лечение неэффективно. В этом случае помочь больному может оперативное вмешательство. В институте разработан целый ряд ре-конструктивно-восстановительных операций на суставах, в основном, коррегирующих остеотомии. Широко используется артропластика тазобедренного сустава по методике Кулиша.

Серьезной проблемой остаются травматические повреждения суставов. Известно, что внутрисуставные переломы и переломо-вывихи всегда заканчиваются развитием артроза. Сроки развития осложненного артроза требуют оперативного лечения и напрямую зависят от тактики лечения в ближайшее время после травмы. Восстановление формы суставов способствует замедлению развития артроза, что в сочетании с последующим комплексным консервативным лечением позволяет продлить функциональную пригодность сустава. Достичь анатомического соответствия в суставе нередко можно только оперативным путем, поэтому отказ от вмешательства в подобных случаях ведет к неудовлетворительному результату. К сожалению, современное состояние этой проблемы в нашей стране нельзя признать удовлетворительной. На примере результатов лечение переломов и переломо-вывихов в тазобедренном суставе очевидно, что проблема требует своего решения. После застарелых переломо-вывихов тазобедренного сустава проводим эндопротезирование.

Сроки поступления пациентов с переломо-вывихами в наш институт составляют от 1,5 до 6 мес. Простое открытое вправление и остеосинтез переломов костей таза в такие сроки выполнить очень сложно, а иногда и невозможно. В результате у большинства молодых пациентов (средний возраст которых 32 года) приходится прибегать к эндопротезированию тазобедренного сустава, что не является идеальным решением.

Бесцементное эндопротезирование у пациентов молодого возраста является методом выбора при лечении тяжелых поражений суставов. При относительно молодом возрасте пациентов и их активном образе жизни срок службы эндопротеза уменьшается, возникает необходимость его замены в будущем. Консервативное лечение в послеоперационном периоде может продлить срок службы эндопротеза. Консервативное лечение мы проводим с обязательным использованием остеотропных препаратов (кальций-Д3-Никомед, миакальцик, остеогенон) не реже 1-2 раза в год. Интенсивная терапия необходима, так как мы выполняем эндопротезирование преимущественно в запущенных случаях заболевания, когда не только нарушен собственно сустав, но и имеются значительные изменения параартикулярных тканей.

Несколько другая лечебная тактика применяется нами у пациентов старше 50 лет. При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.

За последние 5 лет прошли полный курс консервативной терапии более 1150 пациентов, 372 пациента - были прооперированы. Отсутствие эффекта от консервативного лечения было отмечено только у 29 больных, 12 из которых были, в дальнейшем, прооперированы, а остальные от дальнейшего лечения отказались. Полученный высокий процент положительных результатов убеждает нас в правильности и эффективности разработанной лечебной концепции.

Таким образом, наши представления о лечении больных с заболеваниями и повреждениями суставов основаны на целесообразности использования хирургических и консервативных методов, ориентируясь на основной показатель эффективности лечебных мероприятий - качество жизни пациентов.

Выводы

Литература:

------------------------------

Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз - подходы к лечению // Вісник ортопедії травматології та протезування - 2004. - №3. - С. 75-79.

------------------------------