Осмотр
Осмотр больного относится к простейшим методам исследования в том смысле, что не приходится прибегать к сложной аппаратуре. Он требует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать не только грубые нарушения в строении тела, но и малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения.
Клинический осмотр больного, не требующий никаких специальных инструментов, позволяет выявлять множество разнообразных симптомов, и - что особенно важно - большинство из этих симптомов относится к числу достоверных, надежнейших признаков ортопедических заболеваний.
Осмотр больного следует производить издали и вблизи, в состоянии покоя и в движении. Некоторые отклонения от нормального строения делаются ясными только при движениях тела. По тому, как больной снимает одежду, как он наклоняется, снимая обувь, можно определить боли, ограничение подвижности, компенсаторные движения. Ценные указания дают наблюдения за тем, как мать, оказывая раздевающемуся ребенку помощь, стремится восполнить его ограниченные возможности. Позвоночник и нижние конечности осматривают под нагрузкой и без нее.
Осмотр больного должен быть всегда сравнительным. В одних случаях проводится сравнение с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. В других случаях приходится из-за распространенности поражения симметричных отделов производить сравнение с воображаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного. Поэтому для умения видеть малейшие изменения врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания человеческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы. Важно научиться читать рельеф нормального человеческого тела, определяющийся анатомическим его строением; этим открываются широкие возможности обнаруживать методом осмотра патологические отклонения.
Осмотр приобретает исключительное значение и потому, что он определяет ход дальнейшего исследования. Органы опоры и движения - единая функциональная система, и отклонения в одной какой-либо части неизбежно связаны с изменениями в других отделах туловища и конечностей, компенсирующих дефект.
Изменения в туловище и конечностях влияют на внутренние органы. Поэтому во избежание ошибок нельзя ограничиваться при осмотре исследованием лишь одного пораженного отдела.
Патологические изменения костной системы (или суставов) могут явиться одним из проявлений общего заболевания, поэтому для врача-ортопеда большое значение имеет совместная работа с врачами других специальностей.
Осмотром определяют рост исследуемого, пропорции тела и особенности осанки.
Усиление роста иногда связано с нарушением равновесия между половыми гормонами и гормонами роста, с увеличением соматотропного гормона (гиперпитуитаризм). Если такие условия возникают в период незаконченного роста, до наступления синостозирования эпифизов с диафизами, то происходит усиление роста до гигантизма включительно, а если после окончания роста, то развивается акромегалия. Агенезия или гипоплазия гипофиза обусловливает карликовый рост без нарушений правильного телосложения (гипофизарный пропорциональный карликовый рост). При снижении темпов роста в детском возрасте у больных сохраняются обычно пропорции детского телосложения (относительно большая голова).
Рост ниже нормального вплоть до карликового наблюдается при врожденных нарушениях энхондральной оссификации скелета. Особенности этих изменений так типичны, что дают обычно возможность распознать характер заболевания уже с первого взгляда.
Карликовый рост с нарушениями правильного телосложения Характерен для хондродистрофии (chondrodystrophia foetalis, achondroplasia).
Туловище при хондродистрофии имеет нормальную или почти нормальную длину, а конечности, особенно проксимальные их отделы, заметно укорочены (микромелия). Горизонтальная срединная линия тела располагается при хондродистрофии выше пупка, а не ниже, как это наблюдается при нормальном телосложении (рис. 7).
Рис. 7. Хондродистрофия. Карликовость конечностей при нормальной длине туловища. Горизонтальная срединная линия тела располагается выше пупка.
Для хондродистрофии характерны, таким образом, “карликовые конечности”. Выраженные хондродистрофические изменения пропорций тела могут быть обнаружены у новорожденного, а начальные - у 2-3-месячных эмбрионов.
Остеохондродистрофия в большинстве своих форм характеризуется как и хондродистрофия, нарушением пропорции тела. В отличие от хондродистрофии малый рост при остеохондродистрофии обусловлен укорочением туловища, а не конечностей. Позвоночный столб укорачивается п0 сравнению с нормой на одну треть или даже наполовину. Горизонтальная срединная линия тела располагается при выраженных формах остеохондродистрофии значительно ниже пупка (рис. 8).
Рис. 8. Болезнь Morquio. Карликовость туловища при нормальной длине конечностей. Горизонтальная срединная линия тела располагается ниже пупка.
Конечности, обычно сохраняющие свою нормальную или почти нормальную длину, кажутся из-за укорочения торса непомерно длинными. Различают три формы остеохондродистрофии, отличающиеся друг от друга тяжестью и распространенностью поражения.
- Тип Риббинг-Мюллера - наиболее легкая форма остеохондродистрофии, при которой длина туловища не изменяется. Нарушения ограничиваются множественными, часто симметричными, поражениями крупных суставов, контрактурами и кифозом (двусторонний асептический некроз ядер окостенения головок бедренных и плечевых костей, эпифизов в области локтевых и луче-запястных суставов). Первые признаки заболевания появляются в возрасте 2-3 лет.
- Болезнь Моркио-Брейльсфорда характеризуется описанным выше типичным укорочением позвоночника (“карликовое туловище”), значительным кифозом в пояснично-грудном отделе, куриной грудью, контрактурами в тазобедренных, коленных, голеностопных и локтевых суставах (см. рис. 8). Прогрессирующее ухудшение походки больного зависит в основном от изменений в тазобедренных суставах (соха vara capitalis). Психика у больных не нарушена. Первые симптомы заболевания появляются обычно в 3-4 года.
- Синдром Пфаундлер-Хурлера - наиболее тяжелая форма остеохондродистрофии, при которой описанные клинические явления особенно резко выражены. Этот синдром отличается от болезни Моркио глубоким нарушением обмена веществ с отложением в различных тканях и органах (во внутренних органах, в головном мозгу, легких, печени, эпифизарных хрящах) веществ, ранее причислявшихся к липоидам (откуда неправильное название заболевания lipochondroosteodystrophia), а в настоящее время к мукополисахаридам (Ullrich, 1943). Психика больных резко нарушена. Внутренние органы изменены (гепатоспленомегалия). Кроме изменений туловища наблюдается деформация крупных суставов; в тазобедренных суставах обнаруживается различная степень дисплазии до полного вывиха включительно, в коленных - привычный вывих коленных чашек. Черты лица обычно обезображены (гаргоилизм), часто наблюдается помутнение роговиц. Различают раннюю и позднюю формы заболевания, первая развивается на 1-2-м году жизни, вторая несколькими годами позже.
По некоторым наблюдениям, заболевание может начинаться внутриутробно (Aegerter, Kirkpatrick, 1963).
Остеохондродистрофии относятся к числу врожденных, часто наследственных, заболеваний. В литературе они описываются под различными названиями: субхондральный эпифизарный дизостоз, политопный энхондральный дизостоз, атипичная хондродистрофия, деформирующая остеохондродистрофия.
Пропорции тела и осанка нарушаются также в поздних стадиях болезни Пэджета (osteitis deformans), поражающей преимущественно лиц преклонного возраста, мужчин чаще, чем женщин. Деформируются череп, позвоночник, таз и конечности. О характере изменений в строении тела при деформирующем остите можно составить представление по гротескному изображению больного, приводимому Bailey (1967) (рис. 9).
Рис. 9. Гротескное изображение признаков болезни Paget. Уменьшение роста, увеличение размеров черепа (малая шляпа), кифоз, О-образные ноги.
------------------------------
Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). Мн., "Наука и техника", 1978, с. 512.
------------------------------ |
