Неспецифічні захворювання легень у протитуберкульозному стаціонарі
I.Т. П'ятночка, С.І. Корнага, Л.А. Грищук, В.Д. Рудик, І.З. Єрмак, В.О. Беський
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського,
Тернопільський обласний протитуберкульозний диспансер
Частота неспецифічних легеневих захворювань у загальній структурі хворих обласного протитуберкульозного стаціонару становить в середньому 35,6 %. Це зумовлено, передусім, труднощами діагностики, неповноцінним обстеженням і помилками лікарів на до госпітальному етапі.
Туберкульоз - соціально-економічна проблема, яку не можна подолати лише силами охорони здоров'я. Боротьба з туберкульозом вимагає співробітництва уряду і суспільства в цілому. Значне зростання рівня захворюваності на туберкульоз останніми роками призвело до почастішання тяжких поширених деструктивних форм туберкульозу, які рідко спостерігалися в останні десятиріччя [1].
Сучасний патоморфоз, недостатні знання легеневої патології терапевтами і фтизіатрами, а також недовикористання сучасних широкодоступних і ефективних методів обстеження є основною причиною частої госпіталізації непрофільних хворих у протитуберкульозні стаціонари [2]. Проте слід пам'ятати, що в діагностичному удосконаленні велике значення має і самокритичне ставлення до своїх помилок та їх детальний аналіз. Все це спонукало нас вивчити частоту, структуру легеневої патології у хворих, які перебували в протитуберкульозному стаціонарі за останні роки, і допущені лікарями помилки на догоспітальному етапі.
Матеріали і методи
Проаналізовано історії пацієнтів, які перебували на стаціонарному обстеженні та лікуванні в обласному протитуберкульозному диспансері з 1997 по 2004 pp.
Із загальної кількості хворих на активні форми туберкульозу легень страждали 55,2 % пацієнтів, залишкові зміни після перенесеного туберкульозу констатовані у 9,2 % осіб і різні нетуберкульозні захворювання легень-у 35,6 % хворих.
Серед пацієнтів з неспецифічною патологією легень переважали особи чоловічої статі (72,3 %), віком понад 50 років (60,3 %) і мешканці сільської місцевості (64,4 %).
Результати сумарних даних за 1997-2000 і 2001-2004 pp. порівнювали міжсобоюз вирахуванням показника достовірності.
Результати досліджень та їх обговорення
Результати аналізу показали, що за перші чотири роки (1997-2000) відсоток неспецифічних захворювань у протитуберкульозному стаціонарі, передусім у диференціально-діагностичному відділенні, становив 34,6 %, а в наступні (2001 -2004 pp.) - 36,4 % (Р<0,05). Це значний відсоток госпіталізації непрофільних хворих у протитуберкульозний стаціонар, що, з одного боку, зумовлено сучасним патоморфозом легеневих захворювань, атиповим їх перебігом, а з іншого - незадовільними знаннями легеневої патології лікарями
та обмеженим об'ємом обстеження хворих на до госпітальному етапі. Загалом, за останні 8 років в обласному протитуберкульозному стаціонарі перебувало 3 468 (35,6 %) хворих з різною нетуберкульозною легеневою патологією, частота і структура якої представлені в таблиці 1.
Таблиця 1. Частота і структура неспецифічних легеневих захворювань у протитуберкульозному стаціонарі (%)
Захворювання |
Роки |
1997
n=365 |
1998
n=367 |
1999
n=372 |
2000
n=482 |
Разом за
1997-2000
n=1586 |
2001
n=464 |
2002
n=483 |
2003
n=542 |
2004
n= 393 |
Разом за
2001-2004
n=1882 |
Пневмонія |
31,2 |
28,9 |
32,8 |
35,5 |
32,3 |
36,4 |
39,7 |
33,8 |
38,7 |
36,9* |
Рак |
24,4 |
23,4 |
20,2 |
19,1 |
21,6 |
19,6 |
21,5 |
18,6 |
21,6 |
20,2 |
ХОЗЛ |
14,8 |
17,7 |
16,9 |
15,6 |
16,2 |
15,5 |
14,5 |
18,6 |
14,5 |
15,9 |
Саркоїдоз |
5,5 |
7,1 |
7,8 |
4,9 |
6,2 |
3,7 |
3,1 |
4,6 |
7,1 |
4,5* |
Плевральні випоти |
3,3 |
2,2 |
0,8 |
1,2 |
1,8 |
6,7 |
2,3 |
1,1 |
3,8 |
3,3* |
Абсцес |
4,4 |
2,4 |
3,8 |
2,3 |
3,1 |
3,0 |
2,7 |
1,1 |
0,2 |
1,8* |
Бронхіальна астма |
2,2 |
0,8 |
1,6 |
0,6 |
1,3 |
1,7 |
1,2 |
1,8 |
1,5 |
1,5 |
Аномалії |
1,9 |
1,1 |
1,3 |
1,4 |
1,4 |
1,7 |
1,0 |
0,7 |
1,3 |
1,2 |
Колагенози |
0,8 |
1,6 |
0,8 |
1,2 |
1,1 |
1,1 |
1,9 |
1,9 |
1,0 |
1,5 |
Еозинофльний інфільтрат |
1,1 |
0,5 |
0,5 |
0,8 |
0,8 |
0,4 |
0,2 |
0,2 |
0,2 |
0,3* |
Примітка. * - достовірна різниця між сумарними показниками у двох групах (Р<0,05).
Із неспецифічної легеневої патології найчастіше спостерігалися пневмонія, рак, хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), рідше - саркоїдоз, плевральні випоти, абсцес, бронхіальна астма, колагенози, аномалії розвитку легень та еозинофільні інфільтрати. До того ж, відсоток пацієнтів з пневмонією, плевральними випотами в другому чотириріччі значно почастішав (Р<0,05), у той час як відсоток хворих на саркоїдоз, абсцес та еозинофільний інфільтрат зменшився (Р<0,05), що пояснюється легшою діагностикою останніх.
Значний за останні 8 років відсоток хворих на пневмонію, рак легень, ХОЗЛ, саркоїдоз і плевральні випоти (79,7 %) зумовлений помилками фтизіатрів на догоспітальному рівні внаслідок неповноцінної інтерпретації анамнезу, клінічної картини і зміни її під впливом попереднього лікування, і, передусім, невикористанням у необхідному обсязі доступних й ефективних методів обстеження. Підтвердженням цього є те, що у 82,3 % хворих, яким проводилось бронхологічне обстеження у стаціонарі, констатовано центральну форму раку легень (пухлина локалізувалась в головних, часткових чи сегментарних бронхах). Крім цього, дуже рідко в амбулаторних умовах проводився забір бронхіального вмісту (промивні води бронхів, провокуючі інгаляції) на бактеріоскопічне і цитологічне дослідження. Не завжди і не в повному обсязі проводилися дослідження плеврального випоту, хоч це було потрібним і можливим в амбулаторних умовах.
Окремо виділяється суто специфічне для фтизіатра питання - залишкових змін після видужання від туберкульозу, оскільки відсоток осіб з пост-туберкульозними змінами у стаціонарі виявився високим (табл. 2).
Таблиця 2. Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу
Критерій |
Роки |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Разом за
1997-2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
Разом за
2001-2004 |
Разом за
1997-2004 |
Посттуберкульозні
зміни
(% до загальної
кількості хворих) |
8,6 |
8,8 |
9,1 |
10,6 |
9,3 |
8,8 |
9,0 |
8,1 |
10,8 |
9,1 |
9,2 |
З таблиці видно, що частота госпіталізованих хворих із залишковими посттуберкульозними змінами щорічно висока і в загальній структурі стаціонарних хворих за останні 8 років становила 9,2 %, а відносно усіх хворих на активний туберкульоз легень - 15,5 %. Це надто часта гіпердіагностика реактивації специфічного процесу (рецидивів), хоча слід визнати, що визначення активності туберкульозного процесу - нерідко трудний і тривалий процес. Фтизіатри на амбулаторному прийомі, враховуючи перенесений туберкульоз у минулому, наявні зміни в легенях і легеневу симптоматику, зумовлену інтеркурентними захворюваннями, часто перестраховуючись, направляють пацієнтів у стаціонар на дообстеження та лікування. Однак і тут помилки діагностики найчастіше зумовлені недостатньою інтерпретацією анамнезу, суб'єктивних і об'єктивних даних обстеження, неповним рентгенологічним і лабораторним обстеженням і недостатньою консультативною допомогою провідних спеціалістів диспансеру.
Зауважимо, що госпіталізація осіб з посттуберкульозними змінами створює і певний ризик суперінфекції, зокрема, резистентними штамами мікобактерій туберкульозу, за умови перебування в контакті з хворими на активний туберкульоз і не лише в одній палаті, а, навіть, в іншому відділенні протитуберкульозного стаціонару. До того ж, тривалий прийом протитуберкульозних препаратів не є байдужим для організму людини. Тому пацієнтам з нормальною поведінкою, задовільними матеріально-побутовими умовами, нам здається, за доцільне проводити всебічне обстеження і пробну терапію в амбулаторних умовах, не перериваючи їх звичайної трудової діяльності. Крім цього, стаціонарне лікування приблизно в три рази дорожче від амбулаторного.
Отже, з проведеного аналізу випливає, що проблема гіпердіагностики туберкульозу (у пацієнтів з неспецифічними захворюваннями легень), як і гіпердіагностика реактивації специфічного процесу в осіб з посттуберкульозними змінами є досить актуальною і потребує всебічного її вирішення. Помилки діагностики туберкульозу і реактивації туберкульозного процесу на догоспітальному етапі невиправдано часті. Стаціонарне обстеження та лікування до верифікації діагнозу, можливість внутрішньолікарняного зараження медикаментозно-стійкими штамами МБТ, пізнє застосування адекватної терапії негативно впливають на ефективність лікування хворих, як і на функціональну діяльність протитуберкульозного диспансеру в цілому і його непрофільні фінансові витрати.
Висновки
-
Частота неспецифічних легеневих захворювань у загальній структурі хворих обласного протитуберкульозного стаціонару становить 35,6 %, що зумовлено як труднощами діагностики, так і незадовільним обстеженням й помилками лікарів на догоспітальному етапі.
-
З метою покращання діагностики на догоспітальному етапі необхідно ширше застосовувати адекватні рентґенологічні методи обстеження; фібробронхоскопію з наступним забором матеріалу на бактеріоскопічне, цитологічне і гістологічне дослідження; забір вмісту з бронхів після провокуючих інгаляцій чи промивних вод бронхів; частіше залучати на консультацію провідних спеціалістів-фтизіатрів.
-
Необхідно постійно підвищувати фаховий рівень лікарів з фтизіатрії, пульмонології шляхом регулярного проведення конференцій, семінарів, короткочасних тематичних курсів на базі обласного протитуберкульозного диспансеру та в Київському Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського.
Література
-
Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. - Київ.: Здоров'я, 2002. -904 с.
-
Туберкулёз органов дыхания: Руководство для врачей/А.Г. Хоменко, М.М. Авербах, А.В. Александрова и др. - М.: Медицина, 1988. - 576 с.
© Колектив авторів, 2006 УДК 616.24-082
|
