Клинические проявления начальных стадий болезни Эрлахера-Блаунта у детей и результаты консервативного лечения
Филатов С.В.
О деформирующем остеохондрозе большеберцовой кости впервые сообщил Эрлахер (Erlacher, 1922). Подробное описание клинико-рентгенологической картины заболевания принадлежит Блаунту (Blount, 1937), после чего это заболевание было выделено как отдельная нозологическая единица и стало именоваться болезнью Эрлахера-Блаунта. К настоящему времени в мировой литературе описано около 250 случаев данного заболевания.
Клинически болезнь Эрлахера-Блаунта характеризуется своеобразной угловой варусной деформацией проксимального отдела большеберцовой кости, в то время как малоберцовая кость сохраняет обычную форму. Деформация развивается преимущественно в детском и реже подростковом возрасте, постепенно прогрессирует, при этом увеличивается расстояние между внутренними поверхностями коленных суставов. В результате неравномерно распределяющихся статико-динамических нагрузок наряду с увеличением искривления постепенно развиваются нестабильность коленного сустава, латеральный подвывих и рекурвация голени. Контуры коленного сустава изменяются в результате выступания головки малоберцовой кости. Как правило, имеет место внутренняя ротация голени, которая часто сопровождается внутренней торсией большеберцовой кости.
Причиной деформации является торможение роста в медиальных отделах проксимального метаэпифизарного хряща, что приводит к анатомическому и функциональному укорочению конечности и нарушению походки: при двухстороннем поражении она становится неуклюжей, раскачивающейся; при одностороннем - больной прихрамывает на деформированную ногу. Для сохранения устойчивого положения во время ходьбы, как компенсаторное приспособление, обычно развивается пронация стопы, а при быстром прогрессировании деформации - плоско-вальгусная установка ее.
Рентгенологически выявляются изменения в медиальных отделах проксимального эпифиза, метаэпифизарной зоны роста и метафиза большеберцовой кости. Происходит торможение оссификации медиального мыщелка, выявляемое методом артропневмографии. При этом высота костной части медиального мыщелка снижается (от незначительной до резко выраженной) по сравнению с латеральным мыщелком, в то время как форма и размеры хрящевой формации мыщелков остаются одинаковыми. Кроме того, имеется нарушение структуры проксимального эпифиза (остеопороз, склероз, фрагментация).
Патологический процесс приводит к изменению контуров, сужению и преждевременному синостозированию медиальных отделов метаэпифизарного хряща. Нарушение роста наиболее выражено со стороны метафиза. Оно способствует развитию угловой деформации и формированию клювовидного выступа, направленного вниз и медиально по внутренней поверхности метафиза.
В.А. Штурм (1963) предложил деление патологического процесса на пять стадий, которые, по нашему мнению, наиболее удобны в практической работе. Выраженность изменений зависит от стадии болезни и возраста ребенка.
Большинство отечественных и зарубежных ортопедов в начальных стадиях болезни (при деформации, не превышающей 10°) рекомендуют консервативные методы лечения (Штурм, 1963; Беженуца, Долчук, 1966; Leonard, Cohen, 1946, и др.). Однако в литературе описаны единичные случаи, когда при помощи этапных гипсовых повязок были излечены дети, имеющие тяжелую степень варусной деформации, достигающую 35° (Плаксин, 1969; Barber, 1942).
Под нашим наблюдением находилось 17 детей (10 девочек и 7 мальчиков) в возрасте от 1. 5 до 5 лет с варусной деформацией голеней на почве остеохондроза большеберцовой кости. У 14 детей отмечалось двухстороннее искривление, у 3 - одностороннее. В случаях двухстороннего поражения искривление не было симметричным: слева, как правило, оно было более выраженным.
В зависимости от рентгенологической стадии развития патологического процесса все наблюдаемые нами больные были условно разделены на две группы. В первую группу вошло 7 детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, у которых степень варусного искривления голеней не превышала 15°. Патологическая подвижность в коленном суставе составляла 5-8°. Рентгенологическая картина соответствовала I стадии, т. е. отмечалось незначительное снижение высоты костной части медиального мыщелка большеберцовой кости (более 3/4 высоты латерального мыщелка). Зона роста была в пределах нормы. Отмечался небольшой клювовидный выступ метафиза, направленный вниз и медиально.
Во вторую группу включено 10 детей в возрасте от 3. 5 до 5 лет. Величина варусного искривления колебалась от 10 до 25°, боковая подвижность в коленном суставе превышала 10°. На рентгенограммах патологический процесс соответствовал II стадии заболевания: умеренное снижение костной части медиального мыщелка (от 1/2 до 3/4 по отношению к высоте латерального). Имелись изменения структуры мыщелка - остеопороз (у 4 больных) и фрагментация медиальных отделов эпифиза (у 1 больной). В ряде случаев метаэпифизарный хрящ был незначительно сужен и имел неровные контуры. Клювовидный выступ метафиза был более выражен по сравнению с больными первой группы, вытянут книзу и медиально и имел различную степень обызвествления.
Лечение 15 больных проводилось амбулаторно, а двух - в условиях стационара. Для коррекции искривления применялись консервативные мероприятия, зависящие от стадии развития патологического процесса.
При клинико-рентгенологических изменениях, соответствующих I стадии заболевания, больным рекомендовали ограничение ходьбы, которое достигалось удлинением сна и применением игр в положении сидя. Во время ночного сна ноги фиксировались либо туторами, либо гипсовыми шинами, изготовленными при слегка согнутом (около 170°) коленном суставе, с максимальной коррекцией патологического положения дистального сегмента конечности и наружной ротацией стопы. Одновременно проводились массаж и физиотерапевтические мероприятия, являющиеся одной из частей комплексного лечения больных. Они состояли в применении соляно-хвойных ванн, парафиновых аппликаций и токов УВЧ.
Дети второй группы, помимо вышеуказанного лечения, получали комплекс лечебной гимнастики. Для укрепления мышц коленного и голеностопного суставов им рекомендовали езду на велосипеде с широко расставленными педалями. У больных с наиболее выраженной деформацией применяли этапные гипсовые повязки, со сменой их через каждые три недели. Для уменьшения статической нагрузки во время ходьбы детям старше 4 лет назначали шинно-кожаные аппараты (при одностороннем поражении - аппарат типа Томаса, при двухстороннем - аппараты с посадкой на седалищный бугор).
Результаты консервативного лечения были проверены у всех 17 больных в сроки от 1 до 7 лет. При осмотре больных в отдаленные сроки после лечения мы обращали внимание на степень исправления деформации и репаративные процессы в области медиального отдела метаэпифиза большеберцовой кости.
Хорошим результатом лечения мы считали полное устранение варусного отклонения голени, нормализацию процессов оссификации, роста и восстановление костной структуры. Больных с подобным исходом было 12 (на рис. 1 и 2 представлена больная с хорошим исходом лечения).
Рис. 1. Больная И.З. (возраст 2 года 10 месяцев) до лечения.
Рис. 2. Больная И. В. через 2. 5 года после лечения.
У 4 больных результат лечения оказался удовлетворительным. У детей оставалось небольшое варусное искривление проксимального отдела большеберцовой кости (в пределах 5°) при нормализации костной структуры и оссификации. Зона роста сохраняла неровность очертаний, но сужения в ее медиальных отделах не наблюдалось.
В одном случае результаты лечения оказались неэффективными, хотя варусная деформация большеберцовой кости оставалась прежней (165°), рентгенологическая картина соответствовала уже IV стадии заболевания, т. е. наблюдалось прогрессирование патологического процесса.
Наши клинические исследования показали, что у больных с начальной стадией болезни Эрлахера-Блаунта систематическое и комплексное консервативное лечение способствует устранению деформации, нормализации процесса оссификации и роста большеберцовой кости.
Литература
- Беженуца В.И., Долчук Н.З. 1966. О деформирующем остеохондрозе большеберцовой кости. Бестн. рентгенол. и радиол., № 1.
- Плаксин И.Т. 1969. Варусные искривления голени у детей на почве деформирующего остеохондроза большеберцовой кости. Вопр. восстановит. и пластич. хирургии детского возраста, Научн. труды Омск. мед. инст., № 98.
- Штурм Б.А. 1963. Деформирующий остеохондроз большеберцовой кости (tibia vara, болезнь Эрлахера-Блаунта). Ортоп., травматол. и протезир., № 7.
- Barber С. G. 1942. Osteochondrosis deformans tibiae. Nonrachitic Bowleg in children. Amer. J. Dia. Childr., v. 64.
- Blount W. P. 1937. Tibia vara: osteochondrosis deformans tibiae. J. Bone Joint Surg., v. 19.
- Erlacher Ph. 1922. Deformierende Prozesse der Epiphysengegend bei Kindern. Arch. Orthop. u. Unfallchir., Bd. 20.
- Leonard D.W., Cohen L. 1946. Nonrachitic bowlegs in childhood. Osteochondrosis deformans tibiae. J. Pediatr., v. 29.
-----------------
Филатов С.В. Клинические проявления начальных стадий болезни Эрлахера-Блаунта у детей и результаты консервативного лечения // Амбулаторная помощь детям с ортопедическими заболеваниями. Сборник научных работ
-----------------
|
