Кифоз
Стойкий патологический кифоз в одном из отделов позвоночника при нормальной подвижности остальной его части компенсируется в момент нагрузки противоискривлением (компенсаторным лордозом) смежных отделов. Со временем компенсаторное противоискривление может сделаться стойким.
В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз сделался ясно заметным. В поясничном и шейном отделах позвоночника кифоз появляется при значительных изменениях.
Если искривление в сагиттальной плоскости (кифоз) ограничивается одним позвоночников, т. е. находится между затылком и тазом, плечи же располагаются прямо над тазом, деформация считается компенсированной. Линия, мысленно проведенная от наружного слухового прохода до наружной лодыжки, пересечет в этом случае лопаточный отросток и большой вертел бедра (рис. 146).
Рис. 146. Компенсированный кифоз верхнегрудного отдела позвоночника. Отвесная линия, проведенная от наружного слухового отверстия вниз, пересекает лопаточный отросток и большой вертел бедра.
При некомпенсированной деформации в искривление вовлекается не только позвоночник, но и все тело. Таз и плечи смещены и не накладываются друг на друга: плечи располагаются кзади, большие вертелы - кпереди от описанной линии, тазобедренные суставы переразогнуты.
Кифотическая кривизна образована грудными позвонками, тазом и нижними конечностями (рис.147).
Рис. 147. Некомпенсированный кифоз грудного отдела позвоночника. Отвесная линия, проведенная от наружного слухового отверстия, проходит впереди лопаточного отростка и позади большого вертела бедра.
По форме кифозы бывают дугообразными и углообразными. Дуга кифотического искривления может быть длинной иди короткой. Кифозирование нижнегрудного отдела, позвоночника укорачивает его и деформирует заднюю поверхность грудной клетки. Последняя при резко выраженном кифозе принимает форму крышки гроба, что особенно хорошо заметно при наклоне больного кпереди (рис. 148).
Рис. 148. Деформация грудной клетки при кифозе нижнегрудного отдела позвоночника.
При углообразном кифозе вершиной углового искривления становится остистый отросток одного, реже двух позвонков. Дугообразный кифоз с короткой дугой искривления и углообразный кифоз называют горбом
При исследовании больного определяют уровень кифотического искривления позвоночника, его вершину и протяженность. В зависимости от локализации патологических изменений различают грудную форму кифоза, вовлекающую 6-10-й грудные позвонки и поясничную или пояснично-грудную, с поражением 1-2-го поясничных и 11-12-го грудных позвонков. Выясняют стойкость кифоза, наличие или отсутствие компенсаторного лордоза, уровень последнего и степень компенсации кифоза противоискривлением.
Определяют степень выраженности деформации, измеряют угол кифоза (КУ), образованный двумя касательными, одной на уровне 2-3-го грудных позвонков, другой на уровне 12-го грудного - 1-го поясничного позвонков (рис.149).
Рис. 149. Определение угла кифоза (УК) между касательными.
Определяют также рост больного и вес, а в положении больного стоя - глубину шейного и поясничного выгибов (рис. 150).
Рис. 150. Измерение глубины шейного (FC) и поясничного (FL) лордозов.
Кифоз измеряют с помощью кифометра в положении:
- привычной осанки;
- выпрямленной осанки;
- наибольшего сгибания и разгибания позвоночника.
Исследуют подвижность позвоночника, осматривая его сбоку. При наклоне кпереди позвоночник не обнаруживает равномерной дуги, как это наблюдается при сгибании кпереди здорового позвоночника. Участки позвоночника, вовлеченные в кифотическое искривление, сгибаются сильнее, чем смежные отделы (рис. 151, 152).
Рис. 151. Усиление кифоза грудного отдела при наклоне туловища кпереди.
Рис. 152. Усиление кифоза верхнепоясничного отдела. Наклон кпереди.
Причем смежные отделы позвоночника часто не принимают участия в акте сгибания, остаются разогнутыми. Активный наклон здоровой спины кзади обнаруживает полное разгибание позвоночника, образующее равномерную, выпуклую кпереди дугу; при кифозе хорошо заметно при разгибании остаточное искривление, располагающееся в зоне кифотической кривизны.
Больному предлагают наклониться вперед со свободно свисающими руками. Затем он должен поднимать голову и надплечья, причем врач надавливает в это время рукой на поясничный отдел позвоночника, стараясь удержать тазобедренные суставы согнутыми. При таком исследовании разгибается грудной отдел позвоночника. В положении лежа на животе позвоночник полностью разгибается, если больной заложит руки за голову и приподнимет над ложем голову с зажатыми над ней руками. В таких условиях, делается хорошо видимым остаточный кифоз, не исправляющийся при разгибании.
Кифоз не болезнь, а симптом, который может возникнуть вследствие многочисленных предрасполагающих или вызывающих деформацию причин. В задачу исследования в каждом отдельном случае входит не только определение особенностей кифоза, но и выяснение причины его возникновения. Кифоз может развиться при изменениях позвонков (тел, дужек), межпозвонковых дисков, при слабости связочного аппарата, снижении силы длинных мышц спины.
В клинических условиях наблюдаются кифозы врожденные и приобретенные. Врожденный кифоз может быть обусловлен задним клиновидным полупозвонком, синостозом тел позвонков, недоразвитием межпозвонковых дисков, широким врожденным расщеплением дужек. Приобретенные кифозы наблюдаются при рахите, после операции ламинэктомии с удалением многих дужек, при травматических, воспалительных и опухолевых поражениях тел позвонков, при остеохондропатии позвонков, деформирующем спондилозе, остеопорозе и заболеваниях костного мозга (детская лейкемия). К сплющиванию тел позвонков и к кифозу приводят некоторые системные заболевания скелета (энхондральный дизостоз, хондродистрофия, остеопсатироз и др.) и первичные миопатии (прогрессивная мышечная дистрофия, миатония, миастения). Такие кифозы стоят на границе между врожденными и приобретенными, так как основное заболевание является врожденным.
Кифоз может развиться в любом возрасте. Каждому возрасту присуща своя, типичная для данного возраста причина кифоза. Возрастные особенности некоторых кифотических искривлений настолько характерны, что иногда при формулировке диагноза добавляют к слову кифоз не его причину, а возраст больного. Например, рахитический кифоз называют младенческим кифозом (kyphosis infantilis), а деформирующую остеохондропатию позвоночника (osteochondropathia deformans dorsis. m. Scheuermann) - юношеским кифозом (kyphosis adolescentium).
Младенческий кифоз (kyphosis infantilis) обнаруживают при осмотре сидящего младенца сбоку (рис. 153).
Рис. 153. Круглый горб (при рахитическом кифозе), обнаруживаемый при сидении младенца.
Кифоз имеет вид сравнительно короткий дуги с вершиной на уровне I-III поясничных позвонков. Если при укладывании ребенка на живот дуга искривления полностью исчезает, то кифоз считают нестойким, обусловленным слабостью связочно-мышечного аппарата. При стойкой деформации кифоз полностью не выравнивается даже тогда, когда ребенок уложен на живот; к изменениям связочно-мышечного аппарата присоединяется при стойком кифозе деформация тел позвонков, принимающих клиновидную форму. Самой частой причиной младенческого кифоза является рахит, поэтому младенческий кифоз правильнее именовать рахитическим кифозом (kyphosis rachitica). Оба наименования могут быть совмещены, например младенческий рахитический кифоз (kyphosis infantilis rachitica).
Широко распространенный в свое время взгляд на рахитический младенческий кифоз как на «зачаток» сколиоза не подтвердился дальнейшими наблюдениями; значение рахита в возникновении сколиоза невелико.
Вторым видом младенческого кифоза является стойкое дугообразное искривление поясничного отдела позвоночника, наблюдаемое иногда у новорожденного и переходящее в более поздний возраст. Оно не имеет отношения к рахиту и обусловливается энхондральным дизостозом - kyphosis infantilis dysostotica (Mau, 1962).
Детский кифоз (kyphosis juvenilis, предъюношеский кифоз, детский пояснично-грудной кифоз). Мышечная форма кифоза наблюдается у детей плохого физического развития или у недавно перенесших тяжелое заболевание. Она представляет собой нарушенную осанку у ребенка в период роста, обусловленную общей мышечной слабостью. Костная форма детского кифоза развивается как вторичная деформация при заболеваниях и повреждениях, разрушающих тела позвонков (туберкулезный спондилит и др.).
Кифоз у подростка может оказаться начальной, предъюношеской фазой остеохондропатии позвоночника (kyphosis juvenilis osteochondropathica, болезни Scheuermann, osteochondropathia deformans dorsi juvenilis), дальнейшее развитие которой происходит в юношеском возрасте, заканчиваясь деформацией позвоночника, удлиняющей в каудальном направлении нормальную кифотическую кривизну. Ранняя, предъюношеская фаза остеохондропатии позвоночника распознается обычно редко; ее ошибочно принимают за разновидность формы спины, так называемую кругло-вогнутую спину. Отличает предъюношескую фазу остеохондропатии позвоночника .от кругло-вогнутой спины ряд признаков.
При кругло-вогнутой спине вершина дуги кифотического искривления находится в центре грудного отдела позвоночника, на уровне V-VI грудных позвонков; в предъюношеской фазе остеохондропатии вершина дуги сдвинута каудально, располагаясь на уровне нижних грудных позвонков.
При кругло-вогнутой спине ребенок, нагнувшись вперед, легко достает пол пальцами рук. При предъюношеском кифозе ребенок в таком положении не может достать пол пальцами, так как этому препятствует болезненность в нижнегрудном отделе; он может коснуться пола пальцами, согнув колени. Позвоночник при наклоне кпереди остается подвижным, образуя равномерную дугу. Диагноз уточняется с помощью бокового рентгеновского снимка, обнаруживающего в телах позвонков персистирующие передние сосудистые ямки-щели Hahn.
Юношеский кифоз (kyphosis adolescentium, osteochondropathia deformans dorsi, эпифизит позвонков, болезнь Scheuermann) характеризуется наличием у больного фиксированной круглой спины. В нормальных условиях вершина дуги физиологического кифоза соответствует V-VI-VII грудным позвонкам. При юношеском кифозе в искривление вовлекаются в дополнение к указанным трем позвонкам еще от трех до пяти позвонков, VIII-IX-Х при грудной форме и нижнегрудные и верхние поясничные при пояснично-грудной. Вершина кифоза смещается, как уже говорилось, каудально, располагаясь на уровне IX-Х грудных позвонков. Низкое расположение вершины кифоза обычно компенсировано увеличенным поясничным лордозом.
Кифоз взрослых и пожилых (kyphosis praesenilis, senilis). Кифотическое искривление позвоночника, появившееся в детском или юношеском возрасте, усиливается у пожилых (рис. 154).
Рис. 154. Схематическое изображение перехода от вялой, нефиксированной, к фиксированной круглой спине при юношеском кифозе и, наконец, к окончательной фазе кифоза по Kohler.
У взрослых резко выраженный кифоз, обезображивающий нормальную форму спины, может возникнуть при хроническом прогрессирующем спондилоартрите, известном под названием болезни Бехтерева или анкилозирующего спондилита (spondylitis ankylopoetica). Начало заболевания обычно относится к третьей декаде жизни, мужчины поражаются в девять раз чаше женщин. Развитой анкилозирующий спондилит хорошо известен по конечной стадии заболевания - спина больного образует непрерывную дугу от основания черепа до крестца. Нижняя половина живота вздута, колени согнуты, руки откинуты назад.
В пожилом возрасте наблюдаются несколько видов кифоза. Кифоз при обезображивающем спондилозе (spondylosis deformans kyphotica) может быть первичнокостным или первичнохрящевым. Первичнокостная форма обычно является последствием юношеского кифоза (см. выше), первичнохрящевая возникает на почве дегенерации межпозвонковых дисков, что сближает ее с остеоартрозом периферических суставов. Обезображивающий спондилоз может протекать с кифозом или без него. Кифоз, таким образом, не является особенностью, характерной для спондилоза, а может сосуществовать с ним как результат старческой инволюции позвоночника.
Пресенильный кифоз (kyphosis praesenilis) представляет собой особую форму кифотического искривления позвоночника. Чаще всего пресенильный кифоз развивается у женщин в возрасте 50-55 лет через одно-полтора десятилетия после прекращения менструального цикла. Отличается он от сенильного кифоза не только более молодым возрастом больных, но и болезненностью, не наблюдающейся при старческом кифозе. Пресенильный кифоз протекает на фоне значительно распространенного остеопороза. В патологии его играют роль гормональные нарушения, но не только они, так как к определенному возрасту прекращается менструальный цикл у всех женщин, а остеопороз возникает не у каждой.
Старческий (сенильный) кифоз (kyphosis senilis) - это «старческая» спина, кифотическое искривление которой резче всего бывает выражено в верхней и средней частях грудного отдела позвоночника. Деформация развивается вместе с физиологическим процессом старения, медленно, сверху вниз. Изменения локализуются в передней части дисков, подвергающихся процессу дегенерации и сплющиванию вплоть до соприкосновения вентральных краев тел смежных позвонков. Сами тела позвонков первично не обнаруживают больших изменений, принимая слегка клиновидную форму. Отличается старческий кифоз от остаточных изменений юношеского кифоза у стариков расположением вершины дуги искривления. При старческом кифозе она лежит в верхней части грудного отдела позвоночника, при остаточных явлениях юношеского - в нижней части.
Кифоз при деформирующей остеодистрофии (osteodystrophia s. osteitis deformans Paget) локализуется в поясничной области. Изменения формы черепа и конечностей настолько характерны, что диагноз заболевания становится очевидным при первом взгляде на больного. Типичная картина измененного внешнего вида наблюдается обычно в поздних стадиях болезни Пэджета, длящейся несколько десятилетий. Ранние стадия ее могут долгое время оставаться нераспознанными.
------------------------------
Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). Мн., "Наука и техника", 1978, с. 512.
------------------------------ |
