Ішемічна хвороба серця, стенокардія

Діагностика стенокардії базується на оцінці ступеня вираженості больового синдрому, його локалізації та іррадіації, в зв¢язку з фізичним навантаженням або психоемоційним стресом, тривалості нападу, зменшенням болю при припиненні навантаження або прийомі нітрогліцерину; характеру і вираженості змін на ЕКГ; показників лабораторного методів обстеження (клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (АсАТ, АлАТ, міоглобін, КФК-МВ-фракція, фібриноген, ЛДГ), а також синдромів ураження серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, тахікардія, брадикардія, порушення ритму або провідності серця, ознак серцевої недостатності тощо).
Клінічні форми стенокардій.

Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням функціональних класів (ФК), для ІІІ і ІV ФК можливе приєднання стенокардії спокою, яка, за суттю,є стенокардією малих напруг.
Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х).
Вазопластична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала).
(МКХ-Х – 120.1)
2. Нестабільна стенокардія (МКХ-Х –120.0).
Стенокардія, що виникла вперше до 28 діб (напади стенокардії, що виникли вперше, з транзиторними змінами на ЕКГ-спокою).
Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів у хворого із стенокардією напруги, зміна ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ-спокою).
Рання постінфаркта стенокардія (з 3 до 28 діб).
Клініка стенокардії. Стенокардія (грудна жаба) представляє собою симптомокомплекс, характерним проявом якого є приступ болю, головним чином, за грудиною, рідше в ділянці серця, який виникає при фізичному або психоемоційному навантаженні та іррадіює в ліву руку, плече, ліву половину шиї і щелепу, і зникає, або зменшується в стані спокою і при прийомі нітрогліцерину. Біль або неприємні відчуття у ділянці серця викликані ішемією міокарда, тобто є невідповідність між потребами в кисні і можливостями коронарного кровообігу.
Стенокардитичний біль виникає при атеросклерозі вінцевих артерій серця, спазмі вінцевих, в основному склерозованих, артерій, закупорці їх тромбом, гострих і хронічних процесах артерій, зниженні діастолічного тиску, почащенні серцевої діяльності тощо.
Патогенез приступу стенокардії зв¢язаний як з гострою ішемією міокарда внаслідок коронарогенних причин, так і некоронарогенних (підвищений викид катехоламінів, який потребує збільшення метаболічних потреб міокарда) або обидвох факторів, що діють одночасно.
При ішемії міокарда в м¢язі порушуються окисно-відновні процеси, накопичуються недоокислені продукти, зменшується вміст енергетичного матеріалу, що веде до подразнення рецепторів адренергічної системи, підкоркових центрів і кори і ці імпульси викликають характерні для стенокардії відчуття. При наявності органічних змін вінцевих артерій серця будь-яке порушення вищої нервової діяльності в результаті психоемоційного напруження може привести до виникнення стенокардії. Разом з цим порушення вищої нервової сфери впливає на холінергічну систему, в результаті чого звужуються вінцеві артерії і наступає приступ стенокардії. З підвищенням тонусу цієї системи зв¢язано виникнення приступів стенокардії у стані спокою і вночі.
Серед факторів, які безпосередньо викликають приступ стенокардії, найбільше значення мають психічні травми, нервове перенапруження, хвилювання тощо, що об¢єднуються в поняття стрес.
Типову стенокардію описують як біль, дискомфорт, важкість або тиснення за грудиною, які іррадіюють в шию, нижню щелепу, надпліччя або руки і тривають 2-5 хв. Стенокардія як правило виникає при фізичному навантаженні та припиняється у спокої. Нерідко приступи стенокардії супроводжуються задишкою, нудотою, блювотою, підсиленням потовиділення, іноді серцебиттям і запамороченням.
Особливо типово для стенокардії припинення болю через 1-2 хв після прийому нітрогліцерину під язик. Більш пізнє зникнення болей, наприклад, через 5-10 хв, нехарактерне для стенокардії. Слід мати на увазі, що швидкий ефект від прийому нітрогліцерину при стенокардії наступає не у всіх випадках.
Типічність больового синдрому при атеросклерозі вінцевих артерій може стосуватися перш за все його виникненням поза зв¢язком з фізичним навантаженням (підсилення приступів у зимовий час, при гарячій погоді, особливо у осід розумової праці).
Поряд з приведеною вище типовою іррадіацією болі при стенокардії, вона може проводитись у праве плече, спину, у верхню частину живота, в кінчик носа, брови, потилицю, язик, глотку тощо. Еквівалентом приступу стенокардії може бути відчуття легкої важкості за грудиною, стиснення, почуття нестачі повітря, іноді загального дискомфорту, які зникають у стані спокою або після прийому нітрогліцерину. Отже, для діагностики стенокардії необхідно виявити всі фактори, які сприяють підвищенню потреби міокарда в кисні і зменшенню його доставки. При цьому потрібно використовувати як дані анамнезу, та к і результати інструментальних і лабораторних досліджень.
Не завжди відмічається паралелізм між важкістю клінічних проявів і змінами на ЕКГ. Нерідко ЕКГ може бути нормальною при типовій симптоматиці коронарної недостатності. Разом з тим, динамічне ЕКГ-спостереження може виявити у хворих на ІХС перехідні стани ішемії і гіпоксії міокарда, які характеризуються: 1) появою негативних коронарних зубців Т в І, ІІ, aVL, V4-V6 або у ІІ, ІІІ, aVF відведеннях, або у відведеннях V2-V6 в поєднанні із змінами в окремих відведеннях від кінцівок; 2) раптовим збільшенням амплітуди зубця Т з загостреною верхівкою у відведеннях V2-V6; 3) зміщенням сегмента ST вниз від ізоелектричної лінії не менше, ніж на 0,5 мм горизонтальної або косонизхідної (від R до Т) форми. Ці зміни можуть тривати від кількох хвилин до кількох діб і можуть закінчуватися відновлення вихідної ЕКГ, або можуть бути початковим проявом інфаркту міокарда.
Для уточнення діагнозу стенокардії в позаприступний період застосовують проби з фізичним навантаженням (на велоергометрі або тредмілі, черезстравохідна стимуляція передсердь), при яких виявляються різного ступеня зниження толерантності до фізичного навантаження, а також коронарографію для визначення ступеня морфологічних змін вінцевих артерій серця. За останні роки з метою діагностики стенокардії все частіше використовуються фармакологічні проби, в основі яких лежить медикаментозне індукування перехідної контрольованої ішемії міокарда (проби з діпірідамолом, ізопротеренолом, ергометрином, психоемоційна і холодова проби). Як правило, при стенокардії відсутнє підвищення активності ферментів (АсАТ, АлАТ, міоглобін, МВ-фракція КФК, ЛДГ тощо).
Больовий синдром, зумовлений стенокардією необхідно в першу чергу диференціювати з гострим інфарктом міокарда, хронічною ІХС, з болями, зв´язаними з ураженням вінцевих артерій, кардіалгіями (неангінозними болями), болями зумовленими патологією великих судин, бронхо-легеневого апарату і плеври; зв´язаними захворюваннями хребта, передньої грудної стінки і м´язів плечового пояса; зв´язаними з патологією органів средостіння, а також зумовленими захворюваннями органів черевної порожнини і патолгією діафрагми.