Лікування стенокардії

Основна мета лікування стенокардії це:

Пацієнти та їхнє найближче оточення мають бути поінформовані щодо природи стенокардії, та застосування діагностики і лікування, які можуть бути рекомендовані. Пацієнтів слід запевнити, що в більшості випадків прогноз стенокардії при правильному лікуванні покращується.
Необхідно категорично відраджувати від паління цигарок, оскільки існують рясні повідомлення, що то є найважливіший зворотній фактор ризику в розвитку ішемічної хвороби у багатьох пацієнтів. Пацієнтів слід заохочувати дотримуватися середньоземногорської дієти, з овочами, фруктами, рибою та свійською птицею в основі. Особливу увагу надавати контролю підвищеного артеріального тиску та цукрового діабету.
Слід заохочувати фізичну активність у межах можливостей пацієнта, так як вона може підвищувати толерантність до навантажень, необхідною є раціональна психотерапія.
Фармакологічне лікування стенокардії спрямоване на попередження ускладнень коронарного атеросклерозу та полегшення симптомів.

Аспірин рекомендується, за відсутністю протипоказань, призначати рутинно
у дозі 75-160 мг/добу.
Метаболічні препарати триметазидин (предуктал) 0,2 х 3 рази/добу.
Препарати для полегшення симптомів.
Три основні класи препаратів використовують для контролю симптоматики при хронічній стабільній стенокардії: нітрати, бета-блокатори та антагоністи кальцію.
Нітрати: сублінгвальні нітрати діють швидко, протягом декількох хвилин і ефект триває близько 30-45 хв. Значне полегшення симптоматики є результатом венодилятації і зменшення післянавантаження та коронародилятації.
У пацієнтів може розвинутись часткова толерантність до цього лікування . Використання безнітратних інтервалів протягом лікування є ефективним способом для подолання розвитку толерантності.
Основним побічним ефектом нітратів є головний біль, почервоніння обличчя, синкопе.
Існують внутрішньовенні, сублінгвальні, черезшкірні та пролонговані форми нітратів:
- Нітрогліцерин – 0,0005, таблетки, капсули, спиртовий розчин, р-р для в/в введення.
- Препарати депо-нітрогліцерина (сустак - 0,026; 0,064; нітронг, тринітролонг).
- Мазі (нітродерм).
- Ізосорбіда динітрат (нітросорбід, ізокет 0,01, 0,02).
- Ізосорбідда мононітрат (олікард 0,04, 0,08).
Антагоністи кальцію. Ці лікарські препарати блокують трансмембранний потік іонів кальцію в середину клітини гладких м”язів артерій, що призводить до вазодилятації та зменшення тиску крові. У міокардіальних клітинах знижується збудження та провідність, успішно знижують потребу серця у кисні.
Фенілакіламіни (верапаміл, ізоптин, фалікор) (0,04; 0,08; 0,12; 0,16).
Бензотіазепіни (ділтіазем – 0,03, 0,06, 0,09, 0,3).
Дігідропіридини (ніфідипін - 0,01, 0,02; ісрадипін, амлодипін – 0,005, 0,01; фелодипін – 0,005).
Тетраліни (пазикор).
Бета-блокатори. Застосування бета-блокаторів – важливий та ефективний засіб попередження стенокардії. Він допомагає зменшити потребу міокарда в кисні, головним чином завдяки негативній хронотропній та інотропній дії; іншим корисним ефектом є зменшення катехоламін-індуктованої агрегації тромбоцитів та випадків шлуночкової аритмії.

Хірургічне лікування.
Хірургічне лікування стенокардії включає ангіопластику (черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика), аорто-коронарне шунтування із застосуванням трансплантанта підшкірної вени стегна або внутрішньогрудної.
Хірургічне лікування застосовується для лікування стенокардії у випадках, коли максимальні дози ліків не можуть усунути симптоми рецидивуючої ішемії міокарда.
Лікування нестабільної стенокардії.
Хворих НС необхідно госпіталізувати за швидкою допомогою в інфарктне відділення.
Сучасне лікування НС включає медикаментозні і хірургічні підходи.
Медикаментозна терапія НС проводиться із застосуванням наступних груп препаратів:

а) ефективним є використання різних доз аспірину. Рекомендується розпочати лікування з добової дози від 160 до 324 мг. Для тривалого лікування відмічена одинакова ефективність доз від 75 до 324 мг/добу;
б) Тіклопідін може призначатись в дозі 250 мг 2 р/добу. Особливого значення тіклопідін набуває при протипоказаннях до застосування аспірину.
в) Гепарин:
Швидкий терапевтичний ефект може бути досягнутий болюсним в/в введенням гепарину в дозі 80 МО/кг/год із наступною постійною інфузією 18 МО/кг/год під контролем активованого частково тромбопластинового часу, який необхідно підтримувати на рівні в 1,5-2,5 рази вищим за норму.
Протипоказання до призначення гепарину є: активна кровотеча, тромбоцитопенія в анамнезі, високий ризик кровотечі, недавній інсульт.
Низькомолекулярний гепарин (НМГ) – фраксипарин в дозі 0,1 мл/10 кг х 2 рази/добу п/ш протягом 5-7 днів, потім 0,3 мл п/ш 1 раз/добу 4-5 тижнів.

У хворих із високим ризиком можливо в/в введення, потім, якщо стан хворого стабілізувався, препарати призначають перорально:
в/в доза пропранолу складає 0,5-1,0 мг із наступним призначенням через 1-2 год по 40-80 мг per os кожні 6 – 8 год.
Метопролол призначається в/в у дозі 5 мг (1-2 хв), повторюючи введення кожні 5 хв до загальної дози 15 мг, через 1-2 год 25-50 мг per os кожні 6 годин.

Хворим на НС з больовим синдромом, що зберігається, варто призначати нітрогліцерин під язик кожні 5 хвилин. Якщо біль зберігається після трьох таблеток, варто розпочинати в/в інфузію нітрогліцерину з початкової дози 5-10 мкг/хв.

Хірургічне лікування хворих на нестабільну стенокардію здійснюється за наступними показаннями:

• Обрано ранню інвазивну стратегію, при котрій усім хворим НС без протипоказань здійснюється рутинна коронарографія в перші 48 годин госпіталізіції.
• Неефективність медикаментозної терапії в перші 48 – 72 години.
• Наявність однієї та більше ознак високого ризику (ангіопластика, аортокоронарне шунтування в анамнезі, серцева недостаність і ФВ < 50 %, злоякісні шлуночкові аритмії, больвий синдром більше 30 хв. дані навантажувального тестування перед випискою).