Пізні ускладнення інфаркту міокарда

До пізніх ускладнень інфаркту міокарда відносять: постінфарктний синдром, хронічну серцеву недостатність кровообігу, аневризму серця, тромбоемболії.
Постінфарктний синдром (синдром Дреслера) – пізнє (2-4 тижні) ускладнення інфаркту міокарда з характерною тріадою (дифузний перикардит, плеврит і пульмоніт), яка супроводжується гіпертермією, артралгіями, лейкоцитозом і підвищенням ШОЕ. Лікування: глюкокортикостероїди (преднізолон 20-40 мг/добу всередину, збільшуючи дозу через 2-3 дні в 1,5-2 рази при відсутності ефекту). Після досягнення ефекту від лікування добову дозу поступово зменшують (на 2,5 мг щотижня).
Аневризма серця являє собою обмежене вип´ячування стінки серця. Залежно від стадії перебігу інфаркту міокарда розрізняють гостру, підгостру і хронічну аневризми серця. Залежно від характеру вип´ячування стінки шлуночка виділяють плоскі (“дифузні”) і мішковидні аневризми. Останні більш значимі для гемодинаміки.
Характерна ознака аневризми – наявність розлитої прекардіальної пульсації в 3-4 міжребір´ї – зліва від грудини. Характерна також невідповідність між посиленою пульсацією в ділянці верхівки серця і малим пульсом на променевій артерії. Часто має місце значне розширення меж серця, ослаблення І тону, вислуховується систолічний шум на верхівці серця, діагностуються і інші прояви серцевої недостатності. ЕКГ-ознакою аневризми серця є стабілізація початкових проявів зміни ЕКГ, тобто залишається “застигла” монофазна крива у відповідних відведеннях. Характерно, що над ділянкою патологічної пульсації записується комплекс QS. ЕхоКГ-ознака аневризми – зони дискінезії.
Тромбоемболії (ТЕ) найчастіше виникають у системі легеневої артерії. При ТЕ стовбура легеневої артерії смерть наступає відразу. ТЕ великої гілки легеневої артерії супроводжується болем в грудній клітці, тахікардією, падінням артеріального тиску, серцевою астмою або набряком легень. Часто виникають надшлуночкові і шлуночкові аритмії, може розвинутися і правошлуночкова недостатність кровообігу. На електрокардіограмі гостре перевантаження правого шлуночка приводить до появи зубця S у І відведенні і зубця Q в ІІІ відведенні (так званий тип S1-QІІІ). Зростає амплітуда зубця R у відведеннях V1-V2. Можливе формування зубця S у відведеннях V4-V6. Сегмент ST дискордантно зміщується донизу у відведеннях І, ІІ, аVL, і доверху у відведеннях ІІІ, aVF. Гостре перевантаження правого передсердця проявляється появою високого зубця Р у відведеннях ІІ, ІІІ.
При менш масивній ТЕ клінічна картина інфаркту легень проявляється на 1-2 добу: незначне кровохаркання, зв´язок болю з дихальними рухами, поява ділянки притуплення перкуторного звуку з ослабленим диханням. Після цього з´являються шум тертя плеври, локальні вологі хрипи дрібного калібру, підвищення температури тіла.
ТЕ дрібних гілок легеневої артерії може не супроводжуватися змінами на ЕКГ, особливо у хворих на великовогнищевий ІМ.
Реабілітація хворих на інфаркту міокарда включає медичний, фізичний, психологічний, професійний і, більш широко, соціальний аспекти. Основним завданням фізичної реабілітації в стаціонарі є відновлення здатності хворого до самообслуговування, попередження погіршення стану серцево-судинної системи, скелетних м´язів і інших органів внаслідок гіподинамії.
Три фази медичної реабілітіції, в т.ч. і фізичної, проводяться послідовно: лікарняна, видужування і підтримуюча, з обов´язковим дотриманням принципу послідовності. Лікарняна фаза починається в палаті інтенсивної терапії, фаза видужування відповідає перебуванню хворого у відділенні відновного лікування кардіологічного санаторію, пітримуюча фаза здійснюється в подальшому під спостереженням кардіолога, або дільничного терапевта.
Відповідно до моменту переводу в кардіологічний санаторій хворий повинен бути в стані себе обслуговувати, проходити протягом дня в два-три прийоми по 2-3 км, підніматися на один поверх.
Показниками адекватної реакції на фізичне навантаження на лікарняному етапі реабілітації є почащення пульсу на вершині навантаження в перші 2-3 хв після її закінчення не більш, ніж на 20 ударів за 1 хв, збільшення частоти дихальних рухів не більше, ніж на 6-9 за 1 хв, підвищення систолічного артеріального тиску на 20-40 мм рт.ст. і діастолічного – на 10-12 мм рт.ст. При цьому систолічний АТ не повинен перевищувати 200 мм рт.ст., а діастолічний – 100-105 мм рт.ст. Всі порушення функціональних показників у межах адекватної реакціїї повинні повертатися до вихідного рівня протягом 2-3 хв (максимально протягом 5 хв) після закінчення навантаження. Розширення рухового режиму, яке супроводжується поганою переносимістю, потребує його відміни на 2-3 дні.
Для оцінки функціональних можливостей хворого, який переніс ІМ, і вибору оптимального фізичного навантаження застосовується тест раннього дозованого фізичного навантаження, який проводиться переважно на 11-21 день захворювання. Основними протипоказами до його проведення є серцева недостатність, серйозні порушення ритму і провідності, гостра аневризма лівого шлуночка і інші ускладнення гострого періоду ІМ. До фізіологічних критерії припинення раннього навантажувального тесту відносять досягнення навантаження 200-400 кгм/хв, збільшення ЧСС до 120 в 1 хв, а також втомлюваність і задишку. До патологічних критеріїв припинення проби відносять появу стенокардії, девіацію сегмента ST на 1 мм і більше, підвищення систолічного АТ більше 200 мм рт.ст., або його зниження на 10-20 мм рт.ст. порвняно з вихідним рівнем, підйом діастолічного АТ вище 110 мм рт.ст., появу шлуночкових аритмій, за виключенням рідких одиничних екстрасистол.
Для вторинної профілактики гострого інфаркту міокарда використовують:
а) антиагреганти (аспірин 0,1 на добу, тіклід 0,2 на добу);
б) бета-адреноблокатори (пропранол, анаприлін 60-120 мг добу, метапролол 100-200 мг добу; атеналол 50-100 мг добу);
в) антагоністи кальцію, - у випадку дрібновогнищевого ІМ, - (ділтіазем 120-180 мг добу; карділ);
г) ІАПФ (раміприл 10 мг 2 рази на добу).
Тривалість лікування становить 12-18 місяців і більше.
Реабілітація після перенесеного інфаркту міокарда включає в себе боротьбу з основними факторами ризику: гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія.
Після виписки з відділу пізньої реабілітації (санаторний етап) для відновлення серцево-судинної діяльності і повернення до професійної зайнятості хворий продовжує фізичну реабілітацію в адекватному об´ємі. Доцільно через 6-8 тижнів від початку інфаркту міокарда виконати тест з навантаженням, з досягненням субмаксимального навантаження.
Психологічна реабілітація проводиться диференційовано залежно від типу психологічних реакцій хворого і включає в себе диференційовану психофармакотерапію (седативні, транквілізатори) та поступове розширення психогенних навантажень (газети, радіо, телебачення, контакти з близькими, а пізніше і співробітниками).
Як елемент психологічної та фізичної реабілітації статеві контакти можуть здійснюватися через 6-8 тижнів від початку хвороби при умові, що хворий без задишки піднімається на другий поверх, або при навантажувальному тесті ЧСС досягає 120 ударів, а систолічний АТ – 165 мм рт/ст.
При проведенні повноцінної реабілітації 70-80 % осіб працездатного віку повертаються до роботи, відновлюють працездатність. Повноцінна вторинна профілактика після інфаркту міокарда веде до зниження смертності протягом року до 2-5 % всіх випадків.
ЛТЕ. Одним із основних завдань реабілітації є відновлення втраченої працездатності. Період тимчасової непрацездатності таких хворих включає першу (лікарняну) і другу (санаторну) фази реабілітації.
Тривалість тимчасової непрацездатності при інфаркту міокарда залежить від важкості та перебігу основного захворювання, наявності ускладнень і супутніх захворювань, ефективності лікувальних та відновних заходів.
Для більшості хворих цей термін коливається в межах 3-5 місяців. Хворі з несприятливим трудовим і загальним прогнозом, пацієнти, які потребують працевлаштування або продовження лікування більше 4-х місяців, направляються на МСЕК.
Хворим, які перенесли ІМ, ІІІ групу інвалідності встановлюють в тих випадках, коли необхідно значно змінити умови праці за своєю професією або коли хворий змушений перейти на іншу роботу.
Інвалідність ІІ групи після перенесеного інфаркту міокарда встановлюють хворим з вираженою коронарною недостатністю (стенокардія напруги ІІІ-IV ФК), ускладненою недостатністю кровообігу ІІ стадії, порушеннями ритму, аневризмою серця, а такою при наявності супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і ін.).
Прогноз як ближній (4-8 тижнів), так і віддалений залежить від розмірів зони інфаркту, вираженості серцевої недостатності, а також наявності чи відсутності інших тяжких ускладнень (тромбоемболії, аритмії та ін.). До несприятливих прогностичних факторів відносять:

У хворих з важкою ішемією міокарда прогноз значно покращується при проведенні аортокоронарного шунтування в ранні строки після перенесеного ІМ.