|
Глава 26. Поражение лимфатических узлов и спленомегалия
Строение и функции лимфатического узла
Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединенные с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные — ретикулярные клетки — образуют поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками, так же как Т-лимфоцитами хел-перами (индукторами) еще до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракор-тикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов. Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма.
Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено:
1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген;
2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит);
3) пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
4) инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками;
5) инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.
Болезни, сопровождающиеся линфаденопатией
Для полноты информации см. HPIM-13, табл. 58-1, стр. 324.
Инфекционные заболевания
- Вирусные: инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, СПИД и поражения, СПИД-ассоциированный комплекс, краснуха, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
- Бактериальные: стрептококки, стафилококки, Salmonella, Brucella, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Pasteurella pestis, Haemophilus ducreyi, болезнь кошачьей царапины.
- Грибковые
- Хламидиальные
- Микобактериальные: туберкулез, лепра
- Паразитарные
- Спирохетозы
Иммунологические заболевания
- Ревматоидный артрит, СКВ, дерматомиозит
- Сывороточная болезнь
- Побочное действие лекарственных средств: фенитоин, гидралазин, аллопуринол
- Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Злокачественные новообразования
- Гематологические: болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острый и хронический лейкоз
- Метастазы опухолей в лимфатические узлы
Эндокринные заболевания
Болезни липидного накопления
- Болезни Гоше и Нимана—Пика
Прочие болезни
Гигантская гиперплазия фолликулов лимфатического узла, синусный гистиоци-тоз, дерматопатический лимфоаденит, саркоидоз, амилоидоз, синдром поражения кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (болезнь Кавасаки), многооча-грвый гранулематоз клеток Лангерганса (эозинофильный).
Строение и функции селезенки
Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий, по крайней мере, четыре важные функции:
1) основной орган иммунной системы, участвующий в создании клеточных и гуморальных реакций на антигены и способствующий в значительной степени элиминации из крови микроорганизмов и определенных антигенов;
2) инструмент выделения и удаления здоровых и патологических клеток крови;
3) регулятор портального кровотока;
4) может превращаться в главный очаг экстрамедуллярного гемопоэза в ситуациях с замещением или сверхстимуляцией костного мозга.
Заболевания, сопровождающиеся увеличением селезенки
Для полноты информации см. HPIM-13, табл. 58-2, стр. 327.
Инфекции — инфекционный мононуклеоз, септицемия, эндокардит, туберкулез паразитарная инвазия, СПИД, вирусный гепатит, абсцесс печени, гистоплазмоз.
Нарушение иммунорегуляции — РА, СКВ, иммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения и нейтропения.
Нарушение кровотока в селезенке — венозная гипертензия в системе портальной или селезеночной вены с последующим селезеночным застоем.
Аномалия эритроцитов — сфероцитоз, серповидно-клеточная болезнь (до ауто-спленэктомии), овалоцитоз, талассемия.
Инфильтративные поражения селезенки — доброкачественные и злокачественные.
Прочие болезни — идиопатическая спленомегалия, тиреотоксикоз, железодефи-цитная анемия, саркоидоз, бериллиоз.
Обследование больного с лимфаденопатией и (или)
спленонегалией
У здоровых взрослых людей можно легко пальпировать паховые лимфатические узлы, размер которых составляет 0,5-2 см. Узелки меньшего размера можно пальпировать в разнообразных местах после перенесенных в прошлом инфекций. Увеличение лимфатических узлов требует изучения, если один или более из вновь увеличившихся узлов достигли величины > 1 см в диаметре и причина этого не известна. Необходимо учесть:
1) возраст больного,
2) результаты физикального осмотра узла (узлов),
3) их локализацию,
4) общую клиническую симптоматику, связанную с лимфаденопатией.
Размеры селезенки у здорового человека составляют 12 см в длину и 7 см в ширину; она расположена вдоль X ребра по средней подмышечной линии, недоступна пальпации, если размеры ее и форма нормальны. В положении больного на правом боку при перкуссии выявляется тупость между IX и XI ребром. Пальпировать селезенку лучше всего в положении больного на правом боку при глубоком вдохе.
Клинический подход к больному с лимфаденопатией и (или) увеличенной селезенкой
- Полный анамнез и физикальное обследование (включая определение размеров селезенки), со специальным обращением внимания на наличие и выраженность аденопатии, а также на наличие общих или местных симптомов, характерных для острого или хронического течения болезни. Следует выявить факторы риска ВИЧ-инфекции.
- При региональной аденопатии следует думать об инфекции или о злокачественном процессе.
- Лабораторное исследование включает (по обстоятельствам): клинический анализ крови, посев крови и других биологических жидкостей, рентгенографию грудной клетки, внутрикожную пробу Манту с туберкулином PPD (стабильный экстракт сухого очищенного туберкулина) и другие контрольные кожные пробы, серологические исследования на грибы, вирусы, ВИЧ, паразиты, сифилис, тесты на инфекционный мононуклеоз (гетерофильные антитела, титр специфических антител к вирусу Эпштейна—Барр), мазок крови на морфологию клеток, пункцию костного мозга и исследование данного пунктата.
- При необходимости и по обстоятельствам используют визуальную технику: сканирование печени и (или) селезенки с коллоидным 99mТс, КТ, УЗИ органов брюшной полости.
- Если аденопатия сохраняется и не поддается интерпретации, необходимо j провести биопсию узла и гистологическое исследование препарата, посев культуры на возможные виды инфекции, заморозить препарат для исследования лимфоцитов и окрасить его для определения других видов клеток.
- Иногда необходимы лапаротомия и спленэктомия для диагностики сплено-мегалии неясной этиологии.
|
