Лечение рака яичников

Прежде чем перейти к вопросу о выборе тактики лечения рака яичников, следует остановиться на взаимосвязи гистологической дифференцировки опухоли, степени злокачественности ее и возраста больных. Эти вопросы наряду с вопросом о стадии распространения злокачественного процесса имеют большое значение при выборе метода лечения и оценке прогноза жизни больных. Опухоли с отсутствием инфильтративного роста в строме даже при наличии перитонеальных метастазов клинически ведут себя как опухоли с низкой степенью злокачественности. В пределах одной и той же стадии процесса 5-летняя выживаемость в случае 1-й степени злокачественности может быть в 2-3 раза выше, чем при 3-й. Возрастающие степени злокачественности наблюдаются при серозных и недифференцированных опухолях; женщины молодого возраста чаще имеют низкую степень злокачественности (H.Pickartzet al., 1983).

В лечении рака яичников используется оперативное лечение, химиотерапия, лучевая и гормонотерапия.

В подавляющем большинстве случаев при лечении рака яичников применяется оперативное лечение, которое определяет и последующие возможности проведения остальных видов лечения.

Радикальной операцией при раке яичников является двусторонняя овариосальпингэктомия с экстирпацией матки и резекцией большого сальника при условии, что при этом не остается видимых метастазов (Л. Л. Новикова, 1978; И. Д. Нечаева с соавт., 1981). Резекция большого сальника необходима, так как у 16% больных в неизмененном визуально большом сальнике имеются микрометастазы (И Д. Нечаева с соавт., 1981).

К полному объему оперативного вмешательства следует стремиться и при распространенных стадиях процесса, так как это во многом влияет на выживаемость и определяет прогноз жизни больных.

G. Ymholz et al. (1983) показал, что в случае полного объема операции при стадии III выживаемость в течение 18 мес. наблюдения составила 87,5%, при неполном объеме операции - 50%.

Объем паллиативных операций, направленных на удаление основной массы опухолей, в наибольшей степени определяет и эффективность последующей химиотерапии. Если в процессе обследования выясняется невозможность выполнения операции, лечение начинают с химиотерапии и после уменьшения массы опухолевых образований под влиянием химиотерапии производят операцию.

Важное значение имеют и повторные лапаротомии с целью определения и при возможности удаления остаточных опухолей, а также установления полной регрессии опухоли.

Роль лучевой терапии при раке яичников в настоящее время пересмотрена. Ранее этот метод использовался с целью профилактического воздействия после радикальных операций, а также после паллиативного воздействия при распространенном процессе. Однако преимущество лучевой терапии перед химиотерапией не было доказано, и в настоящее время она в основном используется в качестве дополнительного воздействия при неэффективности химиотерапии. Исключение из этого правила составляет дисгерминома, которая обладает высокой радиочувствительностью, в связи с чем в послеоперационном периоде при этой опухоли наряду с химиотерапией правомочна и дистанционная лучевая терапия.

В настоящее время наиболее признанным и распространенным методом лечения рака яичников является комплексный, включающий два основных этапа лечения - операцию (чаще всего первый этап) и химиотерапию (второй этап комплексной терапии).

В клинической практике для лекарственной терапии злокачественных опухолей применяются препараты, которые по своей химической структуре могут быть распределены на шесть групп.

• 1. Алкилирующие препараты-хлорэтиламины и этиленамины (циклофосфан, ТИО-ТЭФ, бензо-ТЭФ, сарколизин и др.). Лекарственные средства этой группы при введении в организм вступают в химические реакции с биологически активными компонентами клетки (НК, белки и т. д.) с помощью алкильной группы (СН 2-группы). В результате этой реакции обмен в клетке нарушается и она гибнет.
• 2. Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркаптопурин и др.). Эти препараты блокируют нормальные биохимические процессы в клетке и при введении в организм нарушают синтез ДНК в опухолевой клетке, что приводит к ее гибели.
• 3. Противоопухолевые антибиотики (актиномицин Д, адриамицин, брунеомицин и др.). Механизм действия полностью не изучен, при введении в организм вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК.
• 4. Препараты растительного происхождения (колхамин, винбластин, винкристин и др.) являются митотическими ядами, блокирующими митозы клеток.
• 5. Прочие противоопухолевые препараты (миелосан, L-acпарагиназа и др.) - вещества из различных химических классов.
• 6. Гормональные препараты (андрогены, прогестины, эстрогены, кортикостероиды).

Следует сказать, что в настоящее время во всем мире идет интенсивный поиск новых лекарственных противораковых препаратов и количество их с каждым годом увеличивается.

Для химиотерапии рака яичников основными препаратами являются средства 1-5-й групп.

Химиотерапия имеет важное значение в лечении рака яичников, так как она используется в качестве профилактического метода воздействия после радикальных операций при ранних стадиях распространения процесса и как основной метод лечения при распространении процесса.

И. Д. Нечаева (1972) привела убедительные данные, что процент больных с 5-летней выживаемостью после нерадикальных операций и последующей химиотерапии алкилирующими препаратами возрастает. Эффект достигается проведением химиотерапии повторными курсами с использованием наиболее активных препаратов.

Вопрос о длительности профилактической химиотерапии ^ является сложным, так как в некоторых случаях метастазы / /яри раке яичников могут появляться через 10 и более лет после первоначальной радикальной операции.

При стадиях I и II рака яичников профилактическая химиотерапия должна проводиться курсами (в зависимости от подстадии) в общей сложности в течение 0,5-1,5 лет.

При нарушении капсулы профилактическую химиотерапию желательно продлевать до 1 года. Если возникает необходимость повторных курсов, наиболее приемлемым в плане профилактической химиотерапии является циклофосфан или циклофосфан в сочетании с 5-фторурацилом. Возможно также применение ТИО-ТЭФ, но его сильное угнетающее действие на гемопоэз затрудняет проведение повторных курсов лечения. Циклофосфан вводят по 400 мг внутримышечно или внутривенно через день в течение 3 нед или по 200 мг ежедневно до той же суммарной дозы.

ТИО-ТЭФ вводится по 20 мг внутривенно или внутримышечно 2 раза в нед или по 10 мг через день в течение 3 нед.

В последние годы большое значение приобрела комбинированная химиотерапия (полихимиотерапия). Ее преимущества перед монохимиотерапией доказаны рядом авторов.

При лечении распространенных стадий после паллиативных операций целесообразно начинать лекарственное лечение наиболее активной комбинацией препаратов. В случае достижения полной регрессии опухолей, подтвержденной лапароскопией или другими методами исследования (ультразвуковая или компьютерная томография), поддерживающие курсы по данной схеме продолжаются далее в течение периода времени

до 2 лет с постепенным увеличением интервалов между курсами до 1,5-3 мес. При неэффективности первоначально выбранной комбинации препаратов переходят на другую схему лечения.

Следует помнить, что при химиотерапии возникают осложнения, связанные с побочным действием препаратов на организм больных; это прежде всего угнетение кроветворения, действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (энтерит) и полости рта (стоматит), поэтому химиотерапия должна проводиться под тщательным контролем картины крови.

Гормонотерапия при раке яичников в настоящее время находится в стадии изучения. Имеются сообщения о применении прогестинов (медроксипрогестерон-ацетат, провер, депо-провер и др.) и антиэстрогенного препарата - тамоксифена.

На основании обширного опыта лечения рака яичников Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР предлагает схемы лечения рака яичников в зависимости от стадии распространения опухолевого процесса.

При стадиях I и II распространения после радикальных операций проводится профилактическая химиотерапия в течение 1 -1,5 лет.

• 1. Циклофосфан - 200-400 мг в/м 5 раз в нед до суммарной курсовой дозы - 4г.
• 2. ТИО-ТЭФ - 10 мг в/в или в/м 3 раза в нед; 20 мг в/в или в/м 2 раза в нед; 40 мг в/в 1 раз в под. Курсовая доза - 110 мг.
• 3. Циклофосфан - 400 мг в/м 2 раза в нед; 5-фторурацил -600 мг/м 2 в/в 1 раз в нед. Курс - 2 нед. Повторные курсы через 4 нед.
• 4. Циклофосфан -120 мг/м 2 в/м с 1-го по 14-й день; метотрексат - 40 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день; 5-фторурацил -600 мг/м- в/в в 1-й и 8-й день. Повторные курсы через 4 нед.

После нерадикальных операций при неоперабельных опухолях химиотерапия проводится больным ІІв, ІІс, III и IV стадий с остаточными опухолями и метастазами.

Очередность I

Схема САР

• циклофосфан - 500 мг/м 2 в/в во 2-й день;
• адриамицин - 40 мг/м 2 в/в в 1-й день;
• цис-платин - 30 мг/м 2 в/в инфузия в 1, 2 и 3-й день.

Курсы повторяют через 3-4 нед. или

Схема СА

• циклофосфан - 500 мг/м 2 1 день;
• адриамицин - 50 мг/м 2 1 день.

Очередность II

Схема СМГ

• циклофосфан - 150 мг/м 2 внутрь или в/м в 1 - 14-й день;
• метотрексат - 40 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день;
• 5-фторурацил - 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день или
• фторафур - по 600 мг/м 2 в/в с 1-го по 14-й день.

Повторный курс через 3-4 нед.

Очередность III

Схема САГ

• циклофосфан - 150 мг/м 2 внутрь или в/м с 1-го по 14-й день;
• адриамицин - 30 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день;
• 5-фторурацил - 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день.

Повторные курсы через 3-4 нед.

Очередность IV

(в качестве лечения после возникновения резистентности к первоначальной химиотерапии)

• ТИО-ТЭФ-15-20 мг в/в 3 раза в нед до суммарных доз 150-250 мг; перерыв 1,5-3 мес.;
• сарколизин -20 мг в/в 2 раза в нед до суммарных доз 200-240 мг;
• хлорбутин-10 мг внутрь ежедневно до общей дозы 200 мг;
• фторбензо-ТЭФ -40 мг в/в 3 раза в нед. Курсовая доза 400-600 мг.

Повторный курс через 1-2 мес.

Лечение выпотов (асцит, плеврит)

Один из препаратов вводят после эвакуации экссудата внутрибрюшинно или внутриплеврально.

• ТИО-ТЭФ -20-30мг; бензо-ТЭФ -24 мг;
• сарколизин - 30-40 мг в 100 мл 0,5% раствора новокаина;
• блеомицин- 15-30 мг внутриплеврально.

Во избежание кумулятивной кардиотоксичности суммарная общая доза за несколько курсов для адриамицина не должна превышать 500 мг/м 2.

Цис-платин необходимо применять с предварительной гипергидратацией, чтобы уменьшить его токсическое действие на почки.

------------------------------
Онкологическая гинекология. Тексты клинических лекций. - Москва: Издательство Университета Дружбы народов, 1985.
------------------------------