Застосування індивідуальних ортопедичних устілок для лікування плоскої стопи

А.П. Лябах, О. Е. Міхневич, О. А. Лябах. Інститут травматології та ортопедії МІН України, м Київ

Вступ

Ортотичне забезпечення - устілки та спеціальне взуття, є невід'ємною частиною лікування хворих із різною патологією стопи. За визначенням ISO ( International Standard Organization ), ортозами називають рвироби, що застосовують іззовні для підтримки або корекції патологічного положення стопи.

Найчастіше устілки застосовують для профілактики та лікування "плоскостопості". Однак значний спектр ортопедичної патології, який призводить до уплощення медіального поздовжнього склепіння стопи при навантаженні вимагає диференційованого підходу до лікування, в тому числі і до призначення та виготовлення устілок. Готові устілки масового виробництва як, наприклад, відома в Україні серія ВП [3], мають певну медичну цінність, однак сучасні наукові дані свідчать про доцільність індивідуального ортотичного забезпечення [4, 8].

Серед них основне місце займає концепція оптимального анатомічного положення заднього відділу стопи (ЗВС), як чинника, що визначає оптимальну функцію стопи [8]. Ця ідея покладена в основу техніки виготовлення індивідуальних устілок, запропонованих М. Root , які він назвав функціональними ортозами стопи (ФОС). Термін "функціональні" означає, що навантаження відбувається при анатомічно нейтральному положенні ЗВС. Це спричиняє зміну статико-динамічних параметрів не тільки стопи, але і проксимально розташованих відділів опорно-рухового апарату.

Розгляд та обговорення особливостей техніки виготовлення ФОС, результати їх застосування у пацієнтів із гнучкою плоскою стопою і є предметом цієї публікації.

Матеріали і методи

Матеріалом для роботи стали результати спостереження за 48 хворими із гнучкою плоскою стопою, яким були застосовані індивідуальні ортопедичні устілки (ФОС). Вік хворих коливався у межах 4-56 років, чоловіків було 23, жінок - 25.

Рухи стопи, гомілки та проксимальних відділів нижньої кінцівки під час ходьби взаємопов'язані, тому перед проектуванням устілки проводили повне ортопедичне обстеження пацієнта - хребта, таза та нижніх кінцівок, як факторів, що викликають компенсаторні зміни у стопі. Для вимірювання обсягу рухів у суглобах стопи користувалися 0-прохідним методом.

Стопу досліджували в статиці (на животі та спині) та динаміці. В положенні на животі на шкірі п'яткової ділянки та дистальної третини гомілки малювали поздовжню вісь кожної; при цьому підтаранний суглоб встановлювали у нейтральне положення, а передній відділ стопи - у повну пронацію. Після цього оглядали пацієнта в положенні стоячи (в нормі стопа утримується в нейтральній позиції, і ці поздовжні осі лишаються паралельними). Реєстрували відхилення п'яти, еверсію чи інверсію переднього відділу та їх вплив на корекцію відхилення п'яти. Оцінювали торсію гомілки, як кут відхилення трансмаллеолярної лінії від фронтальної площини. Нормальними вважали значення 20-23° зовнішньої торсії, зменшення кута торсії характеризувало плоску стопу, збільшення - порожнисту.

Перевіряли обсяг рухів у кульшових, колінних та гомілковостопних суглобах, різницю в довжині сегментів нижньої кінцівки з обох сторін. При дослідженні рухів у кульшовому суглобі особливу увагу звертають на клінічне виявлення ретроторсії, як одну із найчастіших причин ідіопатичної (позиційної) плоскої стопи.

У показаних випадках виконували рентгенографію стопи та відповідних відділів нижньої кінцівки, таза та попереково-крижового відділу хребта.

Індивідуальну устілку виготовлювали за гіпсовим негативом стопи, методика зняття якого передбачала правильне анатомічне положення заднього та переднього відділів стопи відносно гомілки. Правильне анатомічне положення ЗВС визначали за нейтральною позицією таранної кістки у гомілковостопному суглобі - головка таранної кістки повинна рівномірно вистояти спереду від медіальної та латеральної кісточок при нейтральному положенні у гомілковостопному суглобі. Утримуючи таке положення ЗВС, відповідно до нього розміщали передній відділ стопи таким чином, щоб три точки навантаження - п'ята, головки І та V плеснових кісток знаходились в одній площині, перпендикулярній до осі гомілки.

Для виготовлення гіпсового відбитка (негатива) стопи користувались методиками без навантаження та з навантаженням. Більш традиційну техніку зняття гіпсового негатива стопи без навантаження застосовували в положенні хворого на спині або животі. Використовували дві полоски гіпсового бинта завширшки 20 см, одну з яких клали по плантарній поверхні стопи від пальців до п'яткового бугра, а другу - від головки І плеснової кістки до головки V плеснової кістки, охоплюючи нею п'яткову ділянку. Ретельно моделювали всю плантарну поверхню, стопу переводили у правильне анатомічне положення, описане вище й утримували до застигання гіпсу. На застиглій пов'язці намічали поздовжню вісь п'яти, потім пов'язку знімали так, як знімають кімнатну пантофлю. Отриманий негатив стопи вимащували зсередини технічним вазеліном та заливали гіпсовим розчином. Після застигання розчину гіпсовий позитив стопи шліфували.

При навантажувальній методиці відбиток (негатив) стопи отримували на вспіненому педілені ( Pedilen 699 S 1). Пацієнта зручно вмощували на табуреті або кушетці так, щоб його ноги були розташовані в робочій зоні при згинанні у колінних суглобах під кутом 90° та нейтральному положенні стопи. Міцно захопивши таранну кістку І та II пальцями, виводили ЗВС у нейтральне положення і робили відбиток п'яти на педілені. Не відриваючи стопи від педіленового бруска і не міняючи положення ЗВС і сили навантаження, другою рукою натискали зверху на головку І плеснової кістки. За рахунок цього маневру три опорні точки стопи розміщувались в одній горизонтальній площині. Таким чином отримували негатив стопи, який заливали гіпсовим розчином. Після застигання розчину гіпсовий позитив стопи обробляли - знімали залишки педілену та шліфували.

Незалежно від методики отримання негативу, намагались отримати відбиток, ідентичний до правильної анатомічної позиції стопи, при цьому верхівка заповненого позитива повинна знаходитись під кутом 90° до поздовжньої осі п'яти.

Підготовлений позитив укладали на тверду площину підошовною поверхнею догори і на нього укладали лист термопластичного матеріалу Plastazote завтовшки 10 мм і вирізали з нього заготовку, яка на 3- 5 мм виступала за периметр підошовної поверхні гіпсового позитиву стопи. Заготовку устілки розігрівали у термошафі до стану термопластичності, переносили на підошовну поверхню гіпсового позитиву стопи, обтискували по ньому і витримували до втрати пластичності. Після цього сформоване на устілці поздовжнє склепіння виклеювали шматочками Plastazote таким чином, щоб підошовна поверхня устілки являла собою єдину площину. Краї устілки обрізали та шліфували, після чого вона була готова для використання.

При необхідності в устілці робили вибоїни під головки плеснових кісток або гіперкератозні ділянки, посилювали іншими конструктивними елементами. Результати застосування устілок оцінювали за швидкістю та повнотою усунення скарг пацієнта під час етапної зміни устілок або повторних оглядів.

Результати та їх обговорення

Серед пацієнтів з гнучкою плоскою стопою було 17 дітей, у яких спостерігали достатньо характерний варіант статико-локомоторного стереотипу, що проявлявся зниженням висоти медіального поздовжнього склепіння, ротацією нижньої кінцівки досередини, нахилом таза допереду. Зниження висоти медіального поздовжнього склепіння при навантаженні було обумовлено інверсійним положенням переднього відділу стопи, що свідчило про незавершене або недостатнє скручування шийки таранної кістки.

Застосування індивідуальних (функціональних) устілок не тільки усувало видиме зниження висоти склепіння, але також коригувало внутрішню ротацію нижніх кінцівок хворого, що в свою чергу, зменшувало надмірний нахил таза допереду. Такий вплив був можливий через оптимальну анатомічну установку ЗВС, який створювали устілки. Біомеханічними дослідженнями було встановлено, що установка ЗВС при навантаженні обумовлює ротаційне положення гомілки, що і визначає відповідні зміни в положенні кульшового суглоба, таза та хребта. Вважають, що на кожен 1 ° рухів по траєкторії еверсія-інверсія припадає 1 ° ротації великогомілкової кістки [1,6,7].

Саме тому устілки, виготовлені як ФОС, спричиняють лікувальний ефект у випадках структурних деформацій стопи та при позиційній (ідіопатичній) плоскій стопі, як компенсаторному прояві змін у колінному та кульшовому суглобах, зменшеній висоті однієї з половин таза [9].

Серед дорослих пацієнтів скарги на біль виключно у стопі були у 6 хворих; в ділянці медіальної зони колінного суглоба - у 5; попереково-крижовому відділі хребта - у 8.12 пацієнтів скаржились на больові відчуття у стопі, гомілках або в ділянці колінного суглоба, хребті. Аналогічно із пацієнтами дитячого віку під час клінічного дослідження відмічали зміни в положенні нижньої кінцівки та таза, які створювали умови для перенавантаження суглобів, ентезопатій, надмірного лордозування поперекового відділу хребта. Саме лише застосування ФОС у хворих з больовими синдромами в попереково-крижовому відділі хребта, без інших методів лікування, сприяло зменшенню больової симптоматики у 10 хворих та повному її припиненню в інших 10. Зв'язок між положенням стопи при навантаженні та болем у поперековому відділі хребта переконливо показав Botte R . R . на достатньо різнородному клінічному матеріалі [5].

Достатньо цікавим є лікувальний ефект ФОС при ентезопатіях у ділянці медіальної зони колінного суглоба. З 5 хворих нашого дослідження, які мали таку симптоматику, 3 лікувались більше року із застосуванням фізіотерапії та локальних ін'єкцій. У одного хворого ефект був моментальний, у 4 інших біль ущух протягом тижня після застосування устілок.

Потребує обговорення доцільність застосування такого розповсюдженого елемента устілок, як "купола" медіального поздовжнього склепіння. Цей конструктивний елемент представлений підвищенням у проекції склепіння, повторює його форму і спрямований на підтримку медіальної колони стопи. Regnauld D . вважає, що "купол" склепіння показаний при деформуючому артрозі ланцюга суглобів медіальної колони стопи з відповідною больовою симптоматикою - в таких випадках "купол" обмежує їх рухливість і діє як своєрідна іммобілізуюча шина [9].

Макарова М. С. та Конюхов М. П. [2] обстежили 58 дітей, яких лікували з приводу "плоскої стопи" з використанням устілок, що містили "купол". Ними було встановлено, що внаслідок лікування була поліпшена форма стопи та деякі статичні показники, натомість динамічна функція була різко погіршена. Вони зробили припущення щодо доцільності раннього оперативного лікування, однак, на нашу думку, застосування ФОС у показаних випадках дозволить уникнути операції і досягти кращих результатів консервативного лікування.

Спостереження за 17 пацієнтами дитячого віку, яким ми застосували ФОС, показали що правильна установка заднього та переднього відділів стопи при навантаженні створює відповідну форму медіального поздовжнього склепіння і не обмежує фізіологічні рухи у суглобах стопи під час різних фаз крокування. Найтривалішим є спостереження за 5 дітьми (протягом трьох років), у яких з чотирьох-, п'яти- та шестирічного віку застосовуємо ФОС. Клінічне покращення (зменшення вальгусу ЗВС, формування склепіння) супроводжується покращенням показників опорних реакцій, які свідчать про наростання динамічності ходьби та нормалізації силових та часових показників.

Висновки

Таким чином, застосування індивідуальних ортопедичних устілок, виготовлених в якості функціональних ортозів стопи, показало виражений лікувальний ефект у пацієнтів із гнучкою плоскою стопою. Основою технології виготовлення ФОС є встановлення нейтрального анатомічного положення заднього відділу стопи, яке спричиняє зміну біомеханіки стопи, нижньої кінцівки та поперекового відділу хребта, що робить застосування ФОС ефективним лікувальним заходом при синдромах перевантаження та ентезопатіях нижньої кінцівки.

Література

------------------------------

Лябах А.П., Міхневич О.Е., Лябах О.А.. Застосування індивідуальних ортопедичних устілок для лікування плоскої стопи // Вісник ортопедії травматології та протезування - 2004. - №2. - С. 72-74.

------------------------------